病歷書寫/中醫科病歷

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病歷書寫規范

1．一般項目

同西醫住院病歷，另加發病節氣。

2．主訴

描寫病人自覺主要痛苦（癥狀）和發生時間。

3．現病史

詳述疾病發生的時間、季節、地點、原因、演變經過，主癥的性質、程度及有關兼證，疹治過程和效果反應。

4．既往史

簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關的一些資料。

5．其他史

包括個人史、家族史。如系婦女，要記述月經、生育史小兒要記述喂養、生長史。

6．四診檢查

分清主次，突出重點，敘述四診所得的客觀資料。主要內容如下：

（1）望診：神色、體態、舌（質、苔色、濕潤度、形狀），其他異常現象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關分泌物、排泄物的顏色、性質、數量，兒科三關指紋等。

（2）聞診：聲音（語音、氣息及有關異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

（3）問診：現在主要癥狀及其他兼癥。

（4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關頭頸、胸部、四肢、脊柱、關節等。

7．辨證分析

（1）辨清病因、病機、病位。

（2）分析和確定中醫病名、證型，提出類證鑒別的依據。

（3）估計病情的發展、預后。

8．體檢摘要

T、P、R、BP，陽性體征及有關的陰性體征。

9．理化檢查

列出對診斷和鑒別診斷有意義的檢查結果及時間。

10．初步診斷

寫在右下方。先中后西，雙重診斷（確無對應西醫診斷例外）。中醫：病名，證候類型和分期，并病者可填一個以上的診斷［例如：①肺癆（陰虛型）；②肺癰（潰膿期）］。西醫：按主要疾病、伴發疾病順序填寫［例如：①肺結核；②肺膿瘍］。

11．簽名

必須按級審查負責，簽署全名于右下方。

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