病歷書寫/消化內科病歷

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病歷書寫規范

1．現病史

（1）食欲情況，有無吞咽困難（發生及持續時間，對流質和固體食物咽下反應，自覺咽下困難的部位，進展速度）。

（2）腹痛：部位、性質、發生時間，有無節律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關系。

（3）惡心、嘔吐：發生的時間、誘因、程度，與進食的關系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關系；嘔吐物的性質、數量、顏色，和氣味。

（4）嘔血和便血：數量、顏色，有無伴發全身癥狀，并注意便血與糞便的關系。

（5）腹部腫塊：發現時間、持續性或間斷性、部位、質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性。

（6）大便：次數、性質、顏色和氣味，有無里急后重。

（7）有無發熱、體重減輕等。

2．過去史、個人史、家庭史

有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。

（1）皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。

（2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結腫大，有無男子乳房發育及睪丸萎縮。

（3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）腹部腫塊：部位、大小、質地、表面情況，邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動，與呼吸的關系。

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