病歷書寫/燒傷外科病歷

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病歷書寫規范

病歷書寫/各專科病歷的書寫要點

1.現病史

（1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。

（2）受傷時間：×月×日×時因何原因致傷，傷后距入院已×天×小時。

（3）致傷因子（物）：常見的有

熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當時的溫度是多少。

化學物質：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。

電流：電流的強度、電壓，與身體接觸部位等。

其他：注意多種致傷物同時作用機體而引起的多發性損傷。

（4）致傷物與受傷部位的作用時間，現場搶救措施（火焰應包括滅火方式）。

（5）受傷環境：現場的衛生狀況，通風情況（如在密閉的室內還是在井下），當時病人所處的狀態、衣著等。

（6）傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現的時間；飲水量和性質，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發生的頻數，嘔吐物的量和性質；有無意識障礙，其發生的時間。

（7）院外治療情況：包括轉運理由、時間、工具、病人體位，轉運前和轉運途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質、用藥的名稱，創面是否處理（用何種方法），處治后病情變化情況（或效果）。

2．體格檢查

（1）應根據致傷物的性質、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應仔細地、有重點地檢查呼吸、運動和循環系統，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態等。

（2）與診斷有關的和與病情發展的階段有關的重要陰性體征要檢查、記錄。

（3）創面檢查：①正確了解創面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質；裸露創面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管；如為Ⅱ度燒傷，其焦痂的影響如何（呼吸受限、肢端循環障礙等）。②創面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的量、顏色、氣味，創面周圍有無炎癥浸潤；焦痂的完整性，其下有無積膿、積液；如為肉芽創面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等。③注意復合傷、多發傷的局部檢查，如創口部位、大小、深度，與周圍組織和器官的關系；異物的性質、大小、存在的部位等。④確定燒傷面積、深度，并繪制成簡圖。