急性肺源性心臟病
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急性肺源性心臟病(acute cor pulmonale)主要是由肺動(dòng)脈主干或其主要分支突然栓塞，肺循環(huán)大部受阻，以致肺動(dòng)脈壓急劇增高、急性右心室擴(kuò)張和右心室功能衰竭的心臟病。由于本病主要見(jiàn)于巨大肺栓塞患者，本節(jié)僅對(duì)肺栓塞及其所引起的急性肺心病加以闡述。
目錄 |
急性肺源性心臟病的病因
(一)發(fā)病原因
肺動(dòng)脈栓塞是引起急性肺源性心臟病的主要原因，而且最常見(jiàn)于嚴(yán)重的肺動(dòng)脈栓塞。
1.栓子的主要來(lái)源
(1)周?chē)?a href="/w/%E9%9D%99%E8%84%89%E6%A0%93%E5%A1%9E" title="靜脈栓塞">靜脈栓塞：以下肢深部靜脈和盆腔靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎的血栓脫落為常見(jiàn)，在臨床上，大約80%的嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞是由于下肢深靜脈附壁血栓脫落所引起，少數(shù)血栓可來(lái)自于盆腔靜脈。深部靜脈血栓者是并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的高發(fā)人群，大約有50%～70%下肢深靜脈血栓者合并肺動(dòng)脈栓塞，但只有少數(shù)人出現(xiàn)臨床癥狀。其他如盆腔炎、腹部手術(shù)與分娩亦為促進(jìn)局部靜脈血栓形成與血栓性靜脈炎的重要原因。
(2)右心血栓：如長(zhǎng)期心房顫動(dòng)右心房的附壁血栓、心內(nèi)膜炎時(shí)肺動(dòng)脈瓣的贅生物等均可脫落引起肺動(dòng)脈栓塞。右心房黏液瘤脫落也可產(chǎn)生瘤栓。
(3)癌栓：癌細(xì)胞可產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)(如組蛋白、組織蛋白酶)，而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，致血栓形成。惡性腫瘤本身的癌栓也可脫落。國(guó)內(nèi)尸檢資料，瘤栓占12%。肺、胰腺、消化道和生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤最易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，其中以肺癌最為常見(jiàn)。
(4)脂肪栓塞：股、脛等長(zhǎng)骨骨折所致者最常見(jiàn)，其次為骨盆骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其脂肪組織創(chuàng)傷，常可發(fā)生乳糜微粒所致的脂血癥，引起脂肪栓。
(5)其他：如心血管手術(shù)、腎周空氣造影、人工氣腹等操作不當(dāng)，空氣進(jìn)入右心腔或靜脈所致的氣栓;雙側(cè)大量氣胸、縱隔氣腫、大塊肺不張、急性肺損傷及動(dòng)脈瘤破入肺動(dòng)脈;妊娠期或分娩的羊水栓塞;急性寄生蟲(chóng)有大量成蟲(chóng)或蟲(chóng)卵進(jìn)入肺循環(huán)引起的肺小動(dòng)脈栓塞。以上均可引起肺動(dòng)脈壓急驟升高，發(fā)生急性右心衰竭。
2.栓子的誘發(fā)因素
(1)高齡：肺動(dòng)脈栓塞并非原發(fā)性疾病，它是許多疾病的一種嚴(yán)重合并癥。在老年人中，由于各種疾病如充血性心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、惡性腫瘤、腦血管疾病、外科大手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床和下肢活動(dòng)受限是血栓形成的高危因素。50～65歲者肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率最高，肺動(dòng)脈栓塞是70歲以上老年人的常見(jiàn)死亡原因，因此對(duì)大面積肺段、肺葉、較小或反復(fù)出現(xiàn)的肺動(dòng)脈栓塞做出及時(shí)診斷，對(duì)降低老年患者的病死率有積極作用。
(2)心臟病：是常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，如風(fēng)濕性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房纖顫、心力衰竭，是肺動(dòng)脈栓塞的基礎(chǔ)疾病，尤以前兩者較多見(jiàn)。
(3)腫瘤：癌癥患者除了可產(chǎn)生癌栓外，還可伴有凝血機(jī)制異常，易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。
(4)妊娠期或分娩：妊娠期的婦女血栓栓塞性疾病的發(fā)病率比同齡婦女高數(shù)倍。第3胎及多胎孕婦更易患血栓癥。分娩時(shí)可產(chǎn)生羊水栓塞，產(chǎn)后可有盆腔靜脈血栓形成。
(5)寄生蟲(chóng)病：急性寄生蟲(chóng)病有大量成蟲(chóng)或蟲(chóng)卵進(jìn)入肺循環(huán)引起廣泛的肺小動(dòng)脈栓塞。
(6)肥胖：體重超標(biāo)準(zhǔn)者，血栓栓塞性疾病的發(fā)病率較高。
(7)藥物：口服避孕藥可導(dǎo)致凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血漿脂蛋白的改變，易于發(fā)生血栓栓塞癥。
(8)深靜脈炎：肺動(dòng)脈栓塞患者13%～52%有深部靜脈炎史。下肢深部靜脈炎是栓子形成的重要易發(fā)因素。
(9)其他：下肢靜脈曲張、靜脈內(nèi)長(zhǎng)期留置插管和嚴(yán)重創(chuàng)傷、婦科或外科手術(shù)后等，均易引起血栓癥。
(二)發(fā)病機(jī)制
肺動(dòng)脈栓塞可為單發(fā)或多發(fā)，其栓子可從微小栓子到巨大栓子，栓塞部位一般雙側(cè)肺多于單側(cè)肺，右肺多于左肺，下肺多于上肺。急性肺心病患者，常見(jiàn)巨大栓子或多個(gè)栓子阻塞肺動(dòng)脈主干，并騎跨在左、右肺動(dòng)脈分叉處(騎跨型栓塞)，造成肺動(dòng)脈及其主要分支完全或大部栓塞。有時(shí)可見(jiàn)栓子向心室延伸并部分阻塞肺動(dòng)脈瓣。右心室常明顯擴(kuò)大，并伴有肝臟充血。由于右心衰竭、心排出量減低、休克、反射性冠狀動(dòng)脈痙攣等引起組織缺氧，左心室心肌尤其心內(nèi)膜下心肌出現(xiàn)灶性壞死。
肺栓塞后，38%～52.9%的患者由于肺組織缺血、缺氧，可致肺組織壞死，稱(chēng)為肺梗死。多見(jiàn)于肺下葉鄰近肋膈角部位，呈楔形，其底部在肺表面略高于周?chē)恼＝M織，常呈紅色。鏡下可見(jiàn)肺間質(zhì)及肺泡出血。30%～40%的肺梗死可伴有胸膜滲出，胸水為漿液性或漿液血性。當(dāng)血栓運(yùn)行到肺部對(duì)肺循環(huán)影響的大小，視血管阻塞的部位面積、肺循環(huán)原有的儲(chǔ)備能力以及肺血管痙攣的程度而定。當(dāng)肺動(dòng)脈兩側(cè)的主要分支突然被巨大的血塊栓子阻塞以及血塊表面的血小板崩解釋放的體液因子如組胺、5-羥色胺、血小板活化因子、多種前列腺素、血栓素A2等進(jìn)入肺循環(huán)，可引起廣泛肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈壓驟升，或因大量的微小栓子同時(shí)發(fā)生肺小動(dòng)脈栓塞造成肺循環(huán)橫斷面積阻塞超過(guò)30%時(shí)，肺循環(huán)阻力明顯增加，肺動(dòng)脈壓開(kāi)始升高，如超過(guò)50%以上時(shí)，肺動(dòng)脈壓急升，右心室排血受阻，發(fā)生右心室擴(kuò)張與右心衰竭。此外，可因左心血回流減少，血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血不足等影響左心功能。
肺栓塞發(fā)生后，呼吸生理的改變主要有：①肺泡無(wú)效腔增加，由于血流受阻，有通氣而無(wú)灌注的肺泡不能參與氣體交換，致使無(wú)效通氣增加，生理無(wú)效腔增大。②通氣障礙，血栓可釋放組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子等炎性遞質(zhì)，使支氣管平滑肌發(fā)生痙攣，氣道阻力增加。肺梗死時(shí)由于肺組織充血、水腫及不張，可使肺順應(yīng)性降低。③通氣/血流比值失調(diào)，肺梗死后血流受阻，肺泡表面活性物質(zhì)嚴(yán)重減少，導(dǎo)致肺栓塞區(qū)肺泡陷閉、局部肺不張及肺水腫，肺動(dòng)脈的血液在流經(jīng)這些通氣不足或無(wú)通氣的肺區(qū)時(shí)，未經(jīng)正常的交換即進(jìn)入肺靜脈，形成通氣/血流比值減低和靜-動(dòng)脈生理性分流。此外，在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可使肺動(dòng)脈旁路開(kāi)放，肺動(dòng)脈的血直接流入肺靜脈。上述這些變化在臨床上主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥，伴有明顯的呼吸困難與發(fā)紺。
急性肺源性心臟病的癥狀
1.癥狀 小的肺栓塞可無(wú)癥狀，或有發(fā)熱、短暫氣急、胸痛、心悸和血壓下降等。當(dāng)大塊或多發(fā)性肺梗塞時(shí)，患者常突感呼吸困難、明顯發(fā)紺、窒息、心悸、劇烈咳嗽和咯血。病變累及胸膜時(shí)，可出現(xiàn)劇烈胸痛。由于左心排血量的明顯減少，導(dǎo)致血壓急劇下降，患者煩躁不安、顏面蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷，甚至休克。因冠狀動(dòng)脈供血不足，使心肌嚴(yán)重缺氧，常出現(xiàn)胸悶和胸骨后疼痛。多有中等程度發(fā)熱。嚴(yán)重者常致猝死，或因心力衰竭、休克、心臟停搏或心室纖顫而死亡。
2.體征 肺大塊梗塞區(qū)域叩診濁音，呼吸音減弱或伴有濕啰音。如病變累及胸膜可出現(xiàn)胸膜摩擦音或胸腔積液的體征。心率增快，心濁音界擴(kuò)大，胸骨左緣第2～3肋間肺動(dòng)脈段區(qū)濁音增寬、搏動(dòng)增強(qiáng)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音亢進(jìn)，并可聞及收縮期和舒張期雜音。三尖瓣區(qū)亦可聞及收縮期雜音及舒張期奔馬律。可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、早搏，心房撲動(dòng)、顫動(dòng)等心律失常。右心衰竭時(shí)，心濁音界擴(kuò)大，頸靜脈怒張、肝腫大并有疼痛及壓痛，可出現(xiàn)黃疸。急性期下肢水腫多不甚明顯。
根據(jù)突然發(fā)生劇烈胸痛、與肺部體征不相稱(chēng)的呼吸困難、發(fā)紺和休克，尤其發(fā)生在長(zhǎng)期臥床、手術(shù)或分娩以后及心力衰竭患者，結(jié)合肺動(dòng)脈高壓特征、心電圖、心電向量圖和X線檢查的結(jié)果可以初步診斷。高分辨CT和(或)放射性核素肺灌注掃描檢查及選擇性肺動(dòng)脈造影可以確診栓塞的部位和范圍。
急性肺源性心臟病的診斷
急性肺源性心臟病的檢查化驗(yàn)
1.血液檢查 血液白細(xì)胞數(shù)可正常或增高，血沉增快。
1.心電圖和心電向量圖檢查 心電圖典型的改變常示電軸顯著右偏，極度順鐘向轉(zhuǎn)位和右束支傳導(dǎo)阻滯。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波深，ST段壓低，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置，呈SⅠQⅢTⅢ波形，實(shí)際出現(xiàn)SⅠQⅢ TⅢ者不過(guò)18%，且消失較快。aVF導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)相似，avR導(dǎo)聯(lián)R波常增高，心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)V1、V2T波倒置，P波高尖呈肺型P波。心電向量圖顯示QRS環(huán)起始電軸向左略向前傾向上，此后QRS主體部主要向上、右、后移位，有明顯向右的終末附環(huán)，但多無(wú)傳導(dǎo)延遲表現(xiàn)。T環(huán)向后、上并向左移。P環(huán)更垂直，振幅增大。上述心電圖和心電向量圖的變化，可以在起病5～24h出現(xiàn)，隨病情好轉(zhuǎn)大部分在數(shù)天后恢復(fù)。
2.X線檢查 肺部可出現(xiàn)肺下葉卵圓形或三角形浸潤(rùn)陰影，其底部連及胸膜，亦可有胸腔積液陰影。一側(cè)肺門(mén)血管陰影加深及同側(cè)膈肌上升。兩側(cè)肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，其浸潤(rùn)陰影類(lèi)似支氣管肺炎。重癥患者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈段明顯突出，心影增大及奇靜脈與上腔靜脈陰影增寬。如做選擇性肺動(dòng)脈造影，則可準(zhǔn)確地了解栓塞所在部位和范圍，為手術(shù)治療提供依據(jù)。
3.CT及放射性核素肺灌注掃描 是診斷肺栓塞無(wú)創(chuàng)傷而又陽(yáng)性率高的方法。
急性肺源性心臟病的鑒別診斷
急性肺源性心臟病應(yīng)注意與充血性心力衰竭、急性心肌梗死、慢性肺心病急性發(fā)作、成人呼吸窘迫綜合征、肺不張、自發(fā)性氣胸等相鑒別。
急性肺源性心臟病的并發(fā)癥
該病常發(fā)生進(jìn)行性右心衰竭、休克、心臟性猝死等并發(fā)癥。
1.右心衰竭 由于肺動(dòng)脈血栓阻塞后，通過(guò)神經(jīng)反射、體液因子如組胺、5-羥色胺、緩激肽、血小板激活因子等釋放，肺動(dòng)脈痙攣、肺血流量減少，肺泡通氣不良，肺表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎縮，肺通氣/血流灌注比失調(diào)，肺內(nèi)血流相對(duì)增多，心搏量急劇下降，肺動(dòng)脈阻力增高，肺動(dòng)脈壓、右心室壓、右心房和靜脈壓增高，右心室功能失代償，出現(xiàn)右心衰。臨床上約有23.7%的肺栓塞患者發(fā)生急性右心衰。
2.心源性休克 由于肺循環(huán)阻塞，經(jīng)肺靜脈回流至左心房的血流減少，左心室舒張末期充盈壓下降，體循環(huán)壓力下降，通過(guò)興奮交感神經(jīng)使心律和心肌收縮力增加，以維持心排血量的相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)心臟通過(guò)正性頻率和正性肌力作用無(wú)法彌補(bǔ)回心血量進(jìn)一步下降帶來(lái)的變化，心排血量明顯下降、血壓下降、內(nèi)臟血管收縮、外周循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)休克癥狀。由于休克是由于肺循環(huán)阻塞所引起，因此稱(chēng)之為心外梗阻性休克。
3.心臟性猝死 是由于栓子阻塞肺動(dòng)脈后所致肺血管阻力和肺動(dòng)脈高壓，引起急性肺源性心臟病的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)肺血管床面積被阻塞大約85%時(shí)，即出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象，體循環(huán)壓力急劇下降，導(dǎo)致猝死。
急性肺源性心臟病的預(yù)防和治療方法
積極防止靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎的發(fā)生。術(shù)后患者應(yīng)早日離床，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。需長(zhǎng)期臥床者應(yīng)在床上作深呼吸、屈肢或蹬車(chē)式運(yùn)動(dòng)，并經(jīng)常翻身或變動(dòng)體位，以保持靜脈血流通暢。腹帶或繃帶不宜過(guò)緊，局部壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免阻礙膈肌活動(dòng)及下肢靜脈回流。及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成和血栓性靜脈炎發(fā)生，必要時(shí)可口服阿司匹林腸溶片25～50mg，1次/d，予以預(yù)防，如已發(fā)生可予以抗凝治療。
急性肺源性心臟病的西醫(yī)治療
(一)治療
病情急劇，應(yīng)積極搶救。
1.一般治療 臥床休息，吸氧，有嚴(yán)重胸痛時(shí)可用嗎啡5～10mg皮下注射，休克者應(yīng)慎用。同時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克。抗休克常用多巴胺20mg加入200ml液體中，開(kāi)始20滴/min，根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，使收縮壓維持在12kPa(90mmHg)。
2.溶栓治療 溶栓是藥物將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，以溶解血管腔內(nèi)的纖維蛋白，縮小或消除血栓，恢復(fù)栓塞肺血管的血液循環(huán)，改善血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)饨粨Q，降低病死率。一般新鮮血栓或發(fā)病5天內(nèi)效果最好，在發(fā)病2周內(nèi)亦可采用。通常用于大塊肺栓塞(>2個(gè)肺葉)或肺栓塞伴休克者。常規(guī)治療方法：首先檢查血常規(guī)、血小板、凝血酶原時(shí)間(PT)，激活的部分凝血酶原時(shí)間(APTT)。若無(wú)異常，尿激酶2萬(wàn)U/kg加入100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，于2h內(nèi)滴完。每4小時(shí)測(cè)1次APTT，當(dāng)其恢復(fù)至對(duì)照組1.5～2.5倍時(shí)，給予低分子量肝素鈣溶液0.3～0.4ml皮下注射，2次/d，共7天。
3.抗凝治療 首選肝素，可防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。具體給藥方法：①連續(xù)靜脈滴注法：負(fù)荷量為每小時(shí)2000～3000U或25U/(kg.h)維持。②間歇靜脈注射法：每小時(shí)500U，每8～12小時(shí)1次，24h后劑量減半。③間歇靜脈、皮下注射法：5000U靜脈注射，同時(shí)1萬(wàn)U皮下注射，以后每8～12小時(shí)皮下注射1次。應(yīng)用肝素使凝血時(shí)間延長(zhǎng)1倍或APTT延長(zhǎng)至對(duì)照值的1.5～2.5倍為所需用的肝素劑量。肝素治療48h后開(kāi)始口服抗凝藥，常用的藥物為華法林。首次劑量為4mg，以后參考凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度調(diào)整劑量，凝血酶原活動(dòng)度維持在20%～30%之間，凝血時(shí)間為正常的1.5～2倍，療程3～6個(gè)月。
4.手術(shù)治療 手術(shù)摘除動(dòng)脈血栓主要用于大肺動(dòng)脈栓塞(>50%肺動(dòng)脈);患者處于嚴(yán)重休克或低氧血癥經(jīng)內(nèi)科治療不改善;抗凝或溶栓治療有禁忌證，經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)后均可行手術(shù)。
(二)預(yù)后
急性肺心病的病程長(zhǎng)短不一，發(fā)展較快者于1h內(nèi)死亡。較慢者可存活達(dá)15年久。這主要取決于是否伴有肺動(dòng)脈高壓、右心室壓、右心房壓和靜脈壓增高，引起右心室擴(kuò)大，右心衰竭，以及復(fù)發(fā)性肺栓塞及慢性肺動(dòng)脈高壓。文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞所致急性肺心病的自然史、病程及預(yù)后，受患者選擇、所用診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者入選時(shí)的病期及隨訪時(shí)間等各種因素的影響，生存率或病死率不盡相同。
許多研究結(jié)果表明，肺栓塞所致急性肺心病的起病急，病死率較高，預(yù)后較差。根據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，急性肺心病的1h以內(nèi)的病死率達(dá)11%，1h以上的病死率8%;病死率2年;3年;5年;10年。肺栓塞所致急性肺心病患者大多數(shù)死于心力衰竭、休克、少數(shù)發(fā)生猝死，個(gè)別死于心律失常或其他原因。心力衰竭死亡者多見(jiàn)急性右心室擴(kuò)大、右心衰竭、左心衰較少。猝死大部分患者與惡性室性心律失常發(fā)作有關(guān)。
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