肺損傷
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直至第二次世界大戰(zhàn)末，在吸取治療“濕肺”的經(jīng)驗(yàn)后，肺實(shí)質(zhì)損傷才被重視。近20年來，鈍性胸部損傷病人已不斷增加。
目錄 |
肺損傷的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機(jī)制
肺損傷的癥狀
肺損傷有各種表現(xiàn)，臨床分型是人為的，因?yàn)樗鼈兘?jīng)常合并出現(xiàn)。此外，除肺爆震傷外，非穿透性損傷引起的肺實(shí)質(zhì)損傷，經(jīng)常合并有胸內(nèi)臟器的損傷。
1.局部肺挫傷 這是肺損傷最常見的類型，由于從破裂血管流出的血液充滿肺泡及其周圍的肺間質(zhì)，臨床表現(xiàn)為咯血和氣短。它只是一個(gè)孤立的損傷，并無重要的臨床意義。即使血液流入支氣管內(nèi)，導(dǎo)致遠(yuǎn)段肺組織實(shí)變，如無重大的肺實(shí)質(zhì)破裂，血塊很快被吸收，使肺復(fù)張。
2.肺實(shí)質(zhì)撕裂 使血管和支氣管破裂，如與胸膜腔相通，可引起血胸、氣胸或淤血和氣體分別積聚在某處，不是形成血腫就是氣腔。
3.肺血腫 與肺挫傷后因支氣管被血液堵塞后并發(fā)的肺實(shí)變不同，肺血腫是由于肺實(shí)質(zhì)撕裂所產(chǎn)生的淤血積聚形成，是鈍性胸部損傷較常見的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為胸痛、中度咯血、低熱和呼吸困難，通常持續(xù)1周后逐漸緩解，肺血腫在初期的X線胸片上，其陰影的輪廓模糊，幾天后由于其周圍積血被吸收，輪廓逐見分明，通常位于大葉后段，直徑2～5cm。肺血腫所處的特殊地位，使人認(rèn)為鈍性損傷引起的肺血腫，是由于反作用力機(jī)制在肺實(shí)質(zhì)深部產(chǎn)生剪切力造成。如無傷前X線胸片對(duì)比，小的肺血腫難以與肺原有的球形病灶相鑒別，此問題有待此病灶陰影是否很快消失。假如3周內(nèi)陰影還不吸收，應(yīng)考慮切除活檢，以明確診斷。
4.創(chuàng)傷性肺氣腔 肺氣腔較罕見。胸部損傷如只撕破1根小的細(xì)支氣管，而無細(xì)血管損傷，則空氣積存在實(shí)質(zhì)深部，形成1個(gè)氣腔，一般無繼發(fā)感染，1周內(nèi)自行消退。偶爾，如有一較粗的支氣管破裂，形成1個(gè)大氣腔，則難以消退，需手術(shù)縫扎支氣管的殘端，控制氣體的來源，使氣腔萎陷，解除對(duì)周圍肺組織的擠壓。
肺損傷的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.局限性肺挫傷、肺血腫和創(chuàng)傷性氣腔的病人，如有呼吸困難，在急診檢查病人時(shí)，應(yīng)用鼻導(dǎo)管或面罩給予100%濃度的氧吸入，同時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥以減輕胸痛，有利于呼吸。經(jīng)X線胸片證實(shí)診斷后，收住院進(jìn)一步診治，為預(yù)防肺挫傷后并發(fā)炎癥，應(yīng)給予抗生素治療1周左右。嚴(yán)密觀察病情變化，重復(fù)X線胸片，觀察肺部陰影的變化，血腫和氣腔陰影有否吸收或有否出現(xiàn)彌漫性絨毛狀陰影，預(yù)示有發(fā)展為呼吸窘迫綜合征的可能。
對(duì)肺實(shí)質(zhì)撕裂傷的并發(fā)癥(血胸、氣胸或漏氣嚴(yán)重或大量出血、經(jīng)各種措施無反應(yīng)、生命體征不穩(wěn)且病情逐漸惡化的病例，應(yīng)立即做開胸探查，縫扎漏氣的支氣管和出血的血管，然后縫合撕裂的肺組織，盡可能保留肺組織，對(duì)廣泛撕裂破碎的肺組織只做局部切除。術(shù)畢置胸腔閉式引流，繼續(xù)觀察。
2.呼吸治療 肺組織對(duì)其各種損傷的反應(yīng)都相同，其結(jié)果是吸收康復(fù)，并發(fā)感染或是實(shí)變，最終造成肺間質(zhì)纖維性變。肺損傷如治療不當(dāng)，引起呼吸衰竭，導(dǎo)致低氧血癥及呼吸性堿中毒，繼而發(fā)展為組織缺氧和代謝性酸中毒，嚴(yán)重者致死。
為預(yù)防低氧血癥，提高血的氧合，呼吸治療是一個(gè)有效的方法。一系列動(dòng)脈血氧分析和每天X線胸片所提供的資料，結(jié)合臨床癥狀和體征的變化，可以決定開始和停止使用呼吸治療。近20多年臨床經(jīng)驗(yàn)說明，正壓機(jī)械通氣對(duì)嚴(yán)重肺損傷的病例是首選的治療方法。其使用適應(yīng)證：①住院時(shí)X線胸片已顯示多處大片浸潤陰影;②肺挫傷合并5根以上肋骨骨折或嚴(yán)重的連枷胸;③肺挫傷合并其他器官的損傷需在全麻下手術(shù);④肺挫傷合并低氧血癥。靜脈輸液;⑥肺損傷前已有肺氣腫或支氣管哮喘的病例;⑦系列X線胸片示肺部浸潤性陰影進(jìn)行性加重;⑧肺損傷后，無其他原因，很快就發(fā)生呼吸衰竭。
目前，多選用定容型呼吸機(jī)為肺損傷病人做機(jī)械通氣。這類病人的肺部順應(yīng)性下降和氣管阻力增加，但定容型呼吸機(jī)釋出的潮氣量不會(huì)降低。為大多數(shù)肺損傷合并呼吸功能不足的病人，給予潮氣量10～15ml/kg和呼吸頻率12～14/min，而肺實(shí)變的病例也許需要增加每分通氣量。合并低碳酸血癥和堿中毒的病例，應(yīng)在病人氣管與呼吸機(jī)的活瓣之間連接一根40～120cm的導(dǎo)管，以增大無效腔。氧濃度控制在40%以下。
大多數(shù)人建議采用間歇強(qiáng)制通氣(IMI)+呼吸末期正壓(PEEP)的機(jī)械通氣方式，患者可自主呼吸，平均氣管壓力較低，故對(duì)心排血量的影響較小。IMI允許患者不受任何阻力影響，自主地呼吸由呼吸機(jī)提供相同溫度、濕度和氧濃度的氣體，呼吸機(jī)每隔一定時(shí)間給予1次正壓通氣，正壓通氣也不受自主呼吸的影響，理論上可使氣體均勻地分布到整個(gè)肺區(qū)。IMI可避免過度通氣所致的呼吸性堿中毒，理論上病人能自行調(diào)整PaCO2。此外，可縮短使用呼吸機(jī)的時(shí)間。使用IMI方式通氣時(shí)，由于患者與呼吸機(jī)不發(fā)生拮抗，無需使用或少用鎮(zhèn)靜、麻醉或肌肉松弛劑。使用PEEP 0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)，可以打開更多的肺泡參加呼吸，以獲得更好的通氣/灌注比率。另一個(gè)有用的技術(shù)是增加吸入氣體的壓力，使吸氣峰壓維持0.5～1.5s，以便有額外的時(shí)間使肺泡充實(shí)和較有效的將吸入的空氣分布到肺組織內(nèi)。在正常人，PEEP和這些措施可影響靜脈回流到心臟，但在肺損傷后已有不同程度實(shí)變的病例，這個(gè)問題不大，因?yàn)轫槕?yīng)性下降的肺會(huì)消耗掉這些高壓，不會(huì)導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓增高。實(shí)際上，這些有害于血流動(dòng)力學(xué)的影響如果出現(xiàn)在這樣的病人身上，可能是血容量真的不足，應(yīng)該及時(shí)擴(kuò)容治療，而不應(yīng)為此而停止呼吸治療。其他原因由于呼吸衰竭，右心室后負(fù)荷增加導(dǎo)致右心室超負(fù)荷，使室間隔左移，縮小左心室容量，使心搏量減少。對(duì)這種情況的治療，最好使用強(qiáng)心藥，如多己酚丁胺或異丙腎上腺素，也不應(yīng)停止呼吸治療。因此，對(duì)損傷病人使用正壓機(jī)械通氣的過程中，更應(yīng)密切觀察，善于分析判斷各種變化，及時(shí)采取相應(yīng)措施，而不是一旦出現(xiàn)問題，就停止呼吸治療。
對(duì)肺部損傷病人使用機(jī)械通氣的時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，必須在肺部挫傷得到穩(wěn)定，X線胸片顯示浸潤性陰影明顯吸收，循環(huán)基本穩(wěn)定，心排血指數(shù)>3L/(min.m2)，當(dāng)每分通氣量<180ml/(kg.min)，吸氧濃度<40%，而PaO2>8.0kPa(60mmHg)，無PEEP或少于0.98kPa(10cmH2O)時(shí)才可試行停用呼吸機(jī)。停機(jī)3～5次/d，每次停5～10min如生命體征無變化，病情穩(wěn)定，神志清醒，則可增加停機(jī)次數(shù)及延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間，系列動(dòng)脈血氣分析正常，則可爭(zhēng)取在24h內(nèi)完全停用。
(二)預(yù)后
參看
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