髖關節脫位切開復位術
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髖關節脫位切開復位術
髖關節脫位分為前脫位與后脫位兩大類，臨床常見為后脫位。一般說來，髖關節新鮮脫位無論前后，在完善的麻醉下，手法復位甚易成功，療效也好。但陳舊性脫位；并有大塊髖臼骨折或股骨頭骨折，因而妨礙手法復位的新鮮脫位；或并有坐骨神經損傷，或手法復位失敗的新鮮脫位，則均須切開復位。陳舊性脫位還應在切開復位的同時，根據病人的年齡、職業及股骨頭病理改變等行關節融合術或人工關節置換術，由于前脫位甚少，本節僅介紹后脫位的切開復位術。
術前準備
1.陳舊性脫位術前應作持續骨牽引1周左右。
2.顯露途徑的選擇：髖關節脫位的顯露途徑可選用前外側顯露途徑或后側顯露途徑。前者取仰臥位，手法復位比較方便，但脫位的股骨頭位于髂骨的后面，比較深，分離有一定困難。后側顯露一般取俯臥位，顯露股骨頭、坐骨神經及髖臼比較直接，容易；但手法復位不方便。如將體位改為側臥位或側俯臥位，則可克服此困難。因此，前脫位及某些不須探查坐骨神經，不須內固定髖臼的新鮮后脫位；或雖為陳舊性后脫位，但股骨頭的活動度較大者可考慮用前外側顯露。反之，后脫位并有坐骨神經損傷或大塊髖臼骨折，或脫位的股骨頭在髖臼以上，而且活動度甚小者，可考慮用后側顯露途徑。
手術步驟
1.體位、切口與顯露 采用前外側顯露途徑（見下肢骨關節顯露途徑），病人仰臥，將患側腰背部及臀部墊高，與手術臺面成20°～30°。作前外側切口，近側于骨膜下剝離髂骨翼內、外側的肌肉，遠側自縫匠肌及闊筋膜張肌之間進入，下翻股直肌，即抵髖關節的前面。采用后側顯露則病人取側臥或側俯臥位，使病人腹部與手術臺成45°角。作后側切口，裂牙臀大肌，先探查坐骨神經，予以分離和保護。自大轉子切斷梨狀肌、閉孔內肌及上、下孖肌肌腱，并翻向內側，即可見脫位的股骨頭。
2.分離股骨頭和頸部 一般髖關節后脫位時，股骨頭穿破后側關節囊，位于髖臼的后上方。前外側顯露時，助手輕輕轉動傷肢，術者用手指查明股骨頭的位置及其與周圍組織的關系。新鮮脫位在清除血腫后，仔細尋覓妨礙復位的原因。一般多為移位的骨折塊阻擋復位，或大片關節囊卷入髖臼。陳舊性脫位則需沿股骨頭及頸部分離周圍的粘連。先捫清頸部無條索狀物，即可在頸部切一小口，而后緊貼骨質逐漸向股骨頭分離，直至股骨頭及頸部游離。分離時應注意：①不要切開剝離股骨頸遠側1/3的關節囊，以免傷及供應股骨頭及頸部的血管；②關節囊盡可能T形切開，使附著于髖臼的關節囊保留0.5～1.0cm，以便修復。③避免損傷坐骨神經。偶有脫位時將坐骨神經套在股骨頸的前面，分離時如觸及索狀物，應仔細分離辨認，或用針刺激，如無肌肉收縮，以防損傷。后側顯露時，由于坐骨神經已被分離和保護，而且股骨頭和頸部顯露比較直接，可在直視下切開關節囊，逐漸分離股骨頭和頸部周圍的粘連。如有髖臼后上緣骨折，可于骨膜下向上剝離臀小肌，擴大顯露。
3.清理髖臼 將傷側大腿外旋，使股骨頭不遮蓋髖臼，即可將髖臼內的血腫、肉芽、瘢痕組織、小骨片及圓韌帶等，用刀、剪或刮匙全部清除。清除時注意勿損傷關節軟骨。
4.骨折處理 髖關節后脫位并發骨折常有三種情況：①完全游離的小骨塊，應清除之。②股骨頭骨折：常為圓韌帶的撕脫骨折，它在股骨頭上造成的缺損不在負重的關節面上，應連圓韌帶一起切除，以免妨礙股骨頭的復位。即使是負重關節面的骨折塊，也以切除較復位為佳。因為復位后骨折塊必將引起缺血性壞死，而致損傷性關節炎。③髖臼骨折：常為髖臼后上緣的三角形骨折塊，向外側和前側旋轉移位。復位后用1～2枚螺釘固定。螺釘應斜行向上，指向髂嵴中線，以免穿透關節。
5.復位 在分離股骨頭和頸部的粘連，徹底清理髖臼以后，助手固定骨盆，屈髖牽引，術者用手指向髖臼方向推股骨頭，即可復位，并無困難。如不能復位，應查明原因。一般多為瘢痕和粘連剝離不夠，或股骨頭被攣縮的關節囊夾住，應進一步松解。此時切忌強行手法復位或利用剝離器等器械的杠桿作用進行復位，以免造成骨折或關節軟骨面的損傷。
6.修復關節囊及縫合 復位后，專人維持位置。修整關節囊，盡可能縫合修復。止血后逐層縫合。
術后處理
1.未并發骨折的脫位術后行皮牽引或骨牽引4周。4周后開始持拐行走，6～8周后逐漸開始負重。
2.并發骨折的脫位術后行骨牽引，盡早作股四頭肌舒縮的功能鍛煉。術后6～8周去牽引，并鍛煉髖關節功能。有股骨頭骨折者，術后12周才能負重。
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