髖關(guān)節(jié)脫位
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髖關(guān)節(jié)脫位多為直接暴力所致，常見(jiàn)為后脫位，偶有前脫位和中心脫位。后脫位，前脫位也可合并髖臼骨折。不作X線(xiàn)攝片必會(huì)漏診。治療不當(dāng)、必會(huì)引起股骨頭缺血性壞死，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。
目錄 |
概述
髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)固，必須有強(qiáng)大的外力才能引起脫位。是一種嚴(yán)重?fù)p傷。在脫位的同時(shí)軟組織損傷亦較嚴(yán)重。且常合并其它部位或多發(fā)損傷。因此患者多為活動(dòng)很強(qiáng)的青壯年。一般分為前、后及中心脫位3種類(lèi)型。脫位后股骨頭位于Nelaton線(xiàn)（髂骨前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)）之前者為前脫位。脫位于該線(xiàn)之后者為后脫位。股骨頭被擠向中線(xiàn)，沖破髖臼而進(jìn)入骨盆者為中心脫位。三種類(lèi)型中以后脫位最為常見(jiàn)。這種損傷應(yīng)按急診處理，復(fù)位越早效果越好。
病理病因
脫位分為前、后脫位和中心脫位三種類(lèi)型，以后脫位最常見(jiàn)。后脫位是由于髖關(guān)節(jié)在屈曲、內(nèi)收，受到來(lái)自股骨長(zhǎng)軸方向的暴力，可使韌帶撕裂，股骨頭向后突破關(guān)節(jié)囊而造成后脫位。若髖關(guān)節(jié)在屈曲和輕度內(nèi)收位，同樣外力可使髖臼頂部后緣骨折，股骨頭向后脫位。如髖關(guān)節(jié)在中位或輕度外展位，暴力可引起髖臼骨折，股骨頭沿骨折處向盆腔方向移位，叫作中心脫位，很少見(jiàn)。如髖關(guān)節(jié)處于外展位，股骨大粗隆與髖臼上緣相頂撞，以此為支點(diǎn)繼續(xù)外展，暴力沿股骨頭長(zhǎng)軸沖擊，可發(fā)生前脫位。股骨頭可停留在閉孔或恥骨嵴處。如在下蹲位，兩腿外展，窯洞倒塌時(shí)，也可發(fā)生前脫位。
常見(jiàn)病因
原發(fā)腸道疾病
憩室炎占50％-60％；結(jié)腸癌20％-25％，克隆氏病10％；
原發(fā)的婦科疾病
子宮切除術(shù)后
低位剖腹產(chǎn)或腫瘤放療術(shù)后；
損傷
結(jié)腸、小腸、陰道和宮頸的惡性腫瘤壞死糜爛、膀胱重度損傷引致膀胱周?chē)?a href="/w/%E8%84%93%E8%82%BF" title="膿腫">膿腫的形成，可向會(huì)陰或腹腔破潰。在婦產(chǎn)科陰道手術(shù)時(shí)可能意外損傷膀胱。另外膀胱切開(kāi)取石術(shù)，前列腺摘除術(shù)后也可致經(jīng)久不愈的瘺管形成。
并發(fā)癥
良性疾病或手術(shù)創(chuàng)傷引起的膀胱瘺，外科修復(fù)成功率非常高。由于放療后引起的組織壞死，往往預(yù)后較差。繼發(fā)于浸潤(rùn)性癌腫的瘺口處理比較困難。
診斷
有明顯外傷史，患處疼痛明顯，活動(dòng)受限。患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。可在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯。X線(xiàn)檢查可確診。
依據(jù)
1.有明顯外傷史。
2.患髖腫、痛，活動(dòng)受限。
3.患髖屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，或外展外旋畸形。
4.X線(xiàn)拍片：可見(jiàn)脫位，或合并髖臼骨折。
鑒別
口服吡啶姆使尿呈橙黃色，一小時(shí)后置3個(gè)棉球于陰道內(nèi)，然后將甲基美藍(lán)注入膀胱，囑患者稍散步后檢查棉球，若最外側(cè)棉球被濕染成橙黃色，即提示為輸尿管陰道瘺，若最內(nèi)側(cè)棉球被染成藍(lán)色，則可診斷為膀胱陰道瘺，若僅為最外側(cè)棉球呈藍(lán)色，患者可能為尿失禁。
治療措施
新鮮脫位的治療
（1）后脫位的復(fù)位方法
①問(wèn)號(hào)法（Bigelow's法）
在腰麻下，病員仰臥，助手固定骨盆，髖、膝屈曲至90度，術(shù)者一手握住患肢踝部，另一前臂放在腘窩處向上牽引，開(kāi)始先使髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋（使股骨頭離開(kāi)髂骨），然后一面持續(xù)牽引，一面將關(guān)節(jié)外旋、外展、伸直、使股骨頭滑入髖臼而復(fù)位（助手可協(xié)助將股骨頭推入髖臼）。因?yàn)閺?fù)位時(shí)股部的連續(xù)動(dòng)作呈“？”形，似一問(wèn)號(hào)，故稱(chēng)“問(wèn)號(hào)法”復(fù)位，左側(cè)后脫復(fù)位時(shí)，股部的連續(xù)動(dòng)作如一個(gè)正“問(wèn)號(hào)”，反之，右側(cè)后脫位為一反“問(wèn)號(hào)”。
②提拉法（Allis法）
患者仰臥，助手的動(dòng)作和術(shù)者的位置同上法，復(fù)位時(shí)術(shù)者先將患側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)屈至90°，使髂股韌帶和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下壓，另一前臂套住膝后部向上牽拉，使股骨頭向前移位接近關(guān)節(jié)囊后壁破口，同時(shí)向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)股骨干，使股骨頭滑入髖臼，助手可同時(shí)將股骨頭向髖臼推擠復(fù)位。復(fù)位時(shí)常可聽(tīng)到或感到一明顯響聲。此法比較安全。
③復(fù)位后的處理
固定：復(fù)位后可用單側(cè)髖人字石膏固定4～5周（或平臥用砂袋固定患肢使呈輕度外展內(nèi)旋位），以后可架拐早期活動(dòng)，但患側(cè)不能負(fù)重，待6～8周后，進(jìn)行X線(xiàn)檢查，顯示無(wú)股骨頭壞死時(shí)再負(fù)重走路。
④手術(shù)復(fù)位的適應(yīng)癥
手法不能復(fù)位，應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)復(fù)位。髖臼上緣大塊骨折，須手術(shù)復(fù)位并作內(nèi)固定。
（2）前脫位治療原則同前，僅手法方向相反，復(fù)位后處理亦同。
（3）中心脫位宜用骨牽引復(fù)位，牽引4～6周。如晚期發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。
髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位
因髖臼內(nèi)充滿(mǎn)纖維瘢痕，周?chē)浗M織攣縮，手法復(fù)位不易成功。可根據(jù)脫位時(shí)間、局部病變和傷員情況，決定處理方法。脫位未超過(guò)三個(gè)月者，或試行手法復(fù)位。先行骨牽引1～2周，將股骨頭拉下至髖臼緣，再在麻醉下試行輕緩手法活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，以松解粘連，獲得充分松動(dòng)后再按新鮮脫位的手法進(jìn)行整復(fù)。但切忌粗暴，以免發(fā)生骨折。手法復(fù)位不成功或脫位已超過(guò)三個(gè)月者應(yīng)手術(shù)復(fù)位。對(duì)關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重者，可根據(jù)患者職業(yè)決定做髖關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
【病因?qū)W】
脫位分為前、后脫位和中心脫位三種類(lèi)型，以后脫位最常見(jiàn)。后脫位是由于髖關(guān)節(jié)在屈曲、內(nèi)收，受到來(lái)自股骨長(zhǎng)軸方向的暴力，可使韌帶撕裂，股骨頭向后突破關(guān)節(jié)囊而造成后脫位。若髖關(guān)節(jié)在屈曲和輕度內(nèi)收位，同樣外力可使髖臼頂部后緣骨折，股骨頭向后脫位。如髖關(guān)節(jié)在中位或輕度外展位，暴力可引起髖臼骨折，股骨頭沿骨折處向盆腔方向移位，叫作中心脫位，很少見(jiàn)。如髖關(guān)節(jié)處于外展位，股骨大粗隆與髖臼上緣相頂撞，以此為支點(diǎn)繼續(xù)外展，暴力沿股骨頭長(zhǎng)軸沖擊，可發(fā)生前脫位。股骨頭可停留在閉孔或恥骨嵴處。如在下蹲位，兩腿外展，窯洞倒塌時(shí)，也可發(fā)生前脫位。
1. 后脫位
（1）髖關(guān)節(jié)在屈曲內(nèi)收位受傷史。
（2）髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)障礙等。
（3）脫位的特有體征 髖關(guān)節(jié)彈性固定于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，足尖觸及健側(cè)足背，患肢外觀變短。腹溝部關(guān)節(jié)空虛，髂骨后可摸到隆起的股骨頭。大轉(zhuǎn)子上移，高出髂坐線(xiàn)（髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之連線(xiàn)，即Nelaton's line）。
（4）有時(shí)并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷，髖臼后上緣骨折。晚期可并發(fā)股骨頭壞死。
（5）X線(xiàn)檢查可確定脫位類(lèi)型及骨折情況，并與股骨頸骨折鑒別。
2.前脫位時(shí)，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短縮，大粗隆亦突出，但不如后脫位時(shí)明顯，可位于髂坐線(xiàn)之下，在閉孔前可摸到股骨頭。
中心脫位畸形
脫位嚴(yán)重者可出現(xiàn)患肢縮短，下肢內(nèi)旋內(nèi)收，大轉(zhuǎn)子隱而不現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。臨床上往往需經(jīng)X線(xiàn)檢查后，方能確定診斷。常合并髖臼骨折，可有坐骨神經(jīng)及盆腔內(nèi)臟器損傷，晚期可并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
髖關(guān)節(jié)脫位的藥物治療
初期
【方藥】
1．主方肢傷一方(廣東中醫(yī)學(xué)院《外傷科學(xué)》)
處方：當(dāng)歸12克，赤芍12克，桃仁10克，紅花6克，黃柏10克，防風(fēng)10克，木通10克，甘草6克，生地黃12克，乳香5克。水煎服，每日l(shuí)劑。
2．外用方消瘀膏(廣州中醫(yī)學(xué)院《中醫(yī)傷科學(xué)》)
處方：大黃1份，黃柏6份，梔子2份，木瓜4份，蒲公英4份，姜黃4份。共為細(xì)末，用水、蜜糖各半，調(diào)敷患處。
中期
【治法】 和營(yíng)續(xù)損，舒筋活絡(luò)。
【方藥】
1．主方生血補(bǔ)髓湯(錢(qián)秀昌《傷科補(bǔ)要》)
處方：生地黃12克，白芍9克，川芎6克，黃芪9克，杜仲9克，五加皮9克，牛膝9克，紅花5克，當(dāng)歸9克，續(xù)斷9克。水煎服，每日l(shuí)劑。
2．外用方紫荊皮散(王肯堂《證治準(zhǔn)繩》)
處方：紫荊皮、膽南星、半夏、黃柏、草烏、川烏頭、當(dāng)歸、川芎、烏藥、補(bǔ)骨脂、白芷、劉寄奴、牛膝、桑白皮各等份。共研細(xì)末，飴糖調(diào)敷患處。
后期
【治法】 補(bǔ)益氣血，強(qiáng)壯筋骨。
【方藥】
1．主方舒筋湯(廣州中醫(yī)學(xué)院《中醫(yī)傷科學(xué)》)加味
處方：當(dāng)歸12克，陳皮9克，羌活9克，骨碎補(bǔ)9克，伸筋草15克，五加皮9克，桑寄生15克，木瓜9克，黃芪20克。水煎服，每日劑。
2．外用方海桐皮湯(吳謙等《醫(yī)宗金鑒》)
處方：海桐皮6克，透骨草6克，乳香6克，沒(méi)藥6克，當(dāng)歸5克，川椒10克，川芎3克，紅花3克，威靈仙3克，甘草3克，防風(fēng)3克，白芷2克。共為細(xì)末，裝入小布袋內(nèi)，煎水熏洗患處。
髖關(guān)節(jié)脫位的練功活動(dòng) 在牽引期間應(yīng)進(jìn)行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。解除牽引后，可扶雙拐患肢不負(fù)重下地行走，3個(gè)月后逐步負(fù)重鍛煉，以減少發(fā)生股骨頭缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
預(yù)防常識(shí)
髖關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)及時(shí)診治。因?yàn)橛猩贁?shù)脫位會(huì)合并髖臼骨折，必須有X線(xiàn)攝片確診。早期復(fù)位容易，效果也較好。陳舊者，多數(shù)要手術(shù)復(fù)位，效果相對(duì)不好。此外，治療不當(dāng)會(huì)引起股骨頭缺血性壞死，嚴(yán)重地影響關(guān)節(jié)功能。
本病是由于外傷性因素引起注意生產(chǎn)生活安全避免受傷是預(yù)防本病的關(guān)鍵另上需注意髖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)及時(shí)診治因?yàn)橛猩贁?shù)脫位會(huì)合并髖臼骨折必須有X線(xiàn)攝片確診早期重定容易效果也較好陳舊者多數(shù)要手術(shù)重定效果相對(duì)不好此外治療不當(dāng)會(huì)引起股骨頭缺血性壞死嚴(yán)重地影響關(guān)節(jié)功能
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