眼部豬囊尾蚴病
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豬囊尾蚴寄生于眼部則引起眼豬囊尾蚴病。如寄生于眼瞼，則可捫及一無痛性不紅腫的包塊。寄生于結(jié)膜時(shí)，結(jié)膜充血水腫且有異物感。
目錄 |
眼部豬囊尾蚴病的病因
(一)發(fā)病原因
豬或野豬等動物是鏈狀帶絳蟲的中間宿主，人是終宿主，也可以是中間宿主。人體豬囊尾蚴病是由于吞食了混有豬絳蟲卵或節(jié)片的食物被感染所致。當(dāng)蟲卵或節(jié)片被吞食后，卵在小腸內(nèi)經(jīng)消化液作用，胚膜破裂，六鉤蚴逸出，然后利用其小鉤和分泌物，侵入小腸壁，隨血及淋巴液循環(huán)向身體各個(gè)部位播散，寄生于機(jī)體各個(gè)器官和組織。在寄生部位，蟲體逐漸長大，體中細(xì)胞溶解形成充滿液體的空腔，約10周左右發(fā)育為成蟲囊尾蚴。此時(shí)人成為豬肉絳蟲的中間宿主，患豬囊尾蚴病，不過它不能再發(fā)育成絳蟲，無流行傳播意義。當(dāng)人進(jìn)食未煮熟的含有囊尾蚴的豬肉后，囊尾蚴經(jīng)消化液作用，其頭節(jié)翻出，吸附于腸壁，頸節(jié)逐漸分裂形成連串的體節(jié)，約經(jīng)2～3個(gè)月后發(fā)育成為成蟲。此時(shí)人成為豬肉絳蟲的終宿主，患腸絳蟲病，絳蟲可以產(chǎn)卵隨糞便排出，具有傳染性。
豬囊尾蚴病的流行病學(xué)調(diào)查表明，其傳染源惟一是由鏈狀帶絳蟲病患者引起。病人糞便中排出的蟲卵對本人及其周圍人群均有傳染性，它在小腸內(nèi)寄生的時(shí)間越長，發(fā)生囊尾蚴病的危險(xiǎn)性就越大。人體豬囊尾蚴病，可以由自體感染而來，也可以由他體感染而來。自體感染包括自體內(nèi)感染和自體外感染2種途徑。自體內(nèi)感染是由于絳蟲病患者腸道逆蠕動的關(guān)系，將其蟲卵及節(jié)片由腸反流入胃中而引起自身感染。自體外感染是由于絳蟲病患者誤食被污染含有自體蟲卵的食品引起自身感染。他體感染即異體感染，患者本人無腸絳蟲病，而是攝入染有他人糞便中鏈狀帶絳蟲蟲卵的食物而引起感染。豬囊尾蚴病自身感染是最主要的感染途徑。豬囊尾蚴病患者同時(shí)患有鏈狀帶絳蟲病者達(dá)28.6%～67.3%，可見自身感染在發(fā)病學(xué)上的重要性。
(二)發(fā)病機(jī)制
眼部囊尾蚴病與全身感染一樣，經(jīng)腸壁侵入的六鉤蚴可隨血流經(jīng)頸內(nèi)動脈進(jìn)入眼動脈，分布到眼動脈所支配的所有組織，尤其是睫狀后短動脈，被污染的機(jī)會最多。睫狀后短動脈分支多、血流量大、流速相對滯緩，六鉤蚴容易由此進(jìn)入脈絡(luò)膜至視網(wǎng)膜下，或穿過視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體，發(fā)育成為視網(wǎng)膜下或玻璃體內(nèi)囊尾蚴。也有少部分通過中央動脈進(jìn)入視網(wǎng)膜，寄生于視網(wǎng)膜前的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層與內(nèi)界膜之間，也可以游入玻璃體中成為玻璃體囊尾蚴。眼部其他組織包括眼瞼、結(jié)膜、眶內(nèi)組織等同樣可由相應(yīng)的血管系統(tǒng)受到感染而發(fā)病。豬囊尾蚴寄生在眼內(nèi)可以引起眼組織機(jī)械性的損傷，也可由異體抗原引起葡萄膜視網(wǎng)膜的免疫性炎癥反應(yīng)。另外由于蟲體代謝產(chǎn)物的毒性作用，可以引起眼組織的中毒性損害，尤以死亡蟲體分解釋放出的毒性產(chǎn)物危害最為嚴(yán)重。
眼部豬囊尾蚴病的癥狀
囊尾蚴感染的不同階段，可有不同的臨床表現(xiàn)。
1.癥狀 眼內(nèi)囊尾蚴在早期幼蟲很小時(shí)，或者蟲體位于眼底周邊部，此時(shí)患者多無自覺癥狀，當(dāng)蟲體生長增大時(shí)，會導(dǎo)致漸進(jìn)性無痛性的視力減退。但寄生在眼底后極部的囊尾蚴，尤其是位于黃斑部者，常極早出現(xiàn)癥狀，病人主訴眼前可有逐漸增大的圓形或橢圓形暗影，視力減退，視物變形。寄生在視網(wǎng)膜下或局部視網(wǎng)膜脫離時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)部位的視野缺損。視盤部位的囊尾蚴常引起象限性視野缺損。一般情況下，蟲體因有囊膜包裹，患者可以耐受，一旦幼蟲死亡，包囊內(nèi)釋放出的毒性產(chǎn)物會引起嚴(yán)重的葡萄膜及眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，睫狀體充血并有疼痛感，視力極度下降甚至失明。玻璃體囊尾蚴由于蟲體蠕動范圍大，患者常能感覺到眼前有變形的類圓形球狀陰影在游動，玻璃體混濁，有彌漫性的飛蚊癥。
2.眼內(nèi)所見 用檢眼鏡及裂隙燈顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)豬囊尾蚴的蟲體及其相關(guān)病變。
(1)玻璃體內(nèi)囊尾蚴：在玻璃體不太混濁的情況下，用檢眼鏡或裂隙燈三面鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)有游動的球形或橢圓形灰白色半透明的囊體，囊壁光滑，邊緣常有金黃色珍珠樣的反光。仔細(xì)觀察囊體可有自發(fā)性的蠕動，有時(shí)可看到呈三角形的頭節(jié)伸出，在玻璃體內(nèi)擺動。
(2)視網(wǎng)膜下囊尾蚴：在視網(wǎng)膜下可見一球形或橢圓形黃白色隆起，呈囊泡樣，邊界清楚，并有金黃色反光邊緣，視網(wǎng)膜血管迂曲爬行于隆起的表面。隆起之周圍可有視網(wǎng)膜水腫、滲出或小片出血，仔細(xì)觀察可見囊體有蠕動感，甚?a href="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e7e1.html" target="_blank" class=blue>量杉姨逶諳蚴油は亂莆弧S捎諫魴匝字⒎從Φ墓叵擔(dān)沙魷志窒扌緣氖油ね牙耄卣嚦捎寫竺婊牙搿5蹦姨騫テ剖油な保杉植坑惺油ち芽仔緯桑⒖傻賈率油ね牙搿?/P>
(3)視網(wǎng)膜內(nèi)囊尾蚴：囊體位于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層之間，也稱為視網(wǎng)膜前囊尾蚴。在視網(wǎng)膜表面可見一邊界清楚的灰黃色囊泡樣隆起，并有金黃色反光邊緣。因內(nèi)界膜的限制使囊體相對固定，無游走性，但仍有蠕動感。
(4)前房內(nèi)囊尾蚴：裂隙燈顯微鏡可在前房內(nèi)看到游動的蟲體，伴隨有較重的前部葡萄膜炎反應(yīng)，以虹膜炎為主，睫狀充血，前房有較多的KP及炎性細(xì)胞滲出，閃輝明顯，刺激癥狀較重，視力顯著下降。視盤部位的囊尾蚴，常來自中央動脈，寄生在視盤周圍，會引起視盤水腫或變形,并伴有視野缺損。
眼內(nèi)囊尾蚴最先波及到的是視網(wǎng)膜和玻璃體。除典型的囊體形態(tài)表現(xiàn)以外，常伴發(fā)有不同程度的玻璃體混濁變性，視網(wǎng)膜水腫、滲出及脫離等。玻璃體有灰白色塵埃狀混濁，程度不等，嚴(yán)重的可發(fā)生膜狀纖維增生，引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜下囊尾蚴還常因蟲體游走，出現(xiàn)移位性視網(wǎng)膜脫離，蟲體移至他處時(shí)，原處視網(wǎng)膜復(fù)位，新寄生部位又發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。
3. 全身所見 寄生在體表的囊尾蚴可以在患者的眼瞼或皮膚的皮下及肌肉內(nèi)觸及圓形或橢圓形的結(jié)節(jié)。數(shù)目不等，直徑5～15mm。有時(shí)能自行消失，但又不斷產(chǎn)生新的結(jié)節(jié)。若伴有腦部豬囊尾蚴，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、癲癇等神經(jīng)精神癥狀。若有腸道絳蟲寄生，可在糞便中發(fā)現(xiàn)有白色節(jié)片。
根據(jù)裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡眼底檢查結(jié)果，依據(jù)囊尾蚴的特殊形態(tài)及蠕動現(xiàn)象即可診斷。但在玻璃體混濁或有嚴(yán)重葡萄膜炎反應(yīng)時(shí)，對眼底無法窺視者，或因蟲體周圍水腫滲出較多，遮蓋蟲體，不能觀察到蠕動，尤其是蟲體死亡難以確定者，則需要作特殊檢查以協(xié)助診斷。
眼部豬囊尾蚴病的診斷
眼部豬囊尾蚴病的檢查化驗(yàn)
1.實(shí)驗(yàn)室檢查有助于全身豬囊尾蚴病的診斷，但對眼部并無特異性。對合并患有腸絳蟲病者可在糞便中查到蟲卵或節(jié)片。一般血象檢查除嗜酸性粒細(xì)胞增多、紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)(indirect hemagglutination，IHA)和酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)等。IHA操作簡便，靈敏度和特異性也較高，陽性率達(dá)到85%，效價(jià)≥1∶64，即可以確定診斷。ELISA法的敏感度與特異性和IHA相同，其陽性平均效價(jià)要高于IHA。對眼內(nèi)囊尾蚴病，如果血檢免疫學(xué)呈陽性反應(yīng)，可以幫助診斷，但陰性者也不能完全排除本病，免疫學(xué)檢測有出現(xiàn)假陰性反應(yīng)的可能，因此確定診斷還要結(jié)合臨床綜合分析。
2.活體組織檢查 對皮膚皮下結(jié)節(jié)，包括眼瞼及結(jié)膜疑診囊蟲者應(yīng)常規(guī)做活體組織檢查，病理切片中見到囊腔內(nèi)含有囊尾蚴頭節(jié)為其特征。半透明的囊腫包含有不透明的內(nèi)折的頭節(jié)，它有4個(gè)吸盤和1個(gè)小鉤環(huán)，囊腫外面是一層堅(jiān)韌纖維組織包膜，并有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。
1.熒光素眼底血管造影檢查 對視網(wǎng)膜下囊尾蚴，熒光造影早期囊體處呈遮蔽性弱熒光，囊體前的視網(wǎng)膜血管熒光充盈仍然正常可見。后期囊尾蚴寄生處及其周圍可出現(xiàn)熒光素滲漏，囊體表面可呈現(xiàn)均勻或不均勻的強(qiáng)熒光表現(xiàn)，也有的不出現(xiàn)熒光著染。在蟲體近處及原蟲體所在部位，常會看到視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮斑。早期此處為弱熒光，后期熒光染色，或者出現(xiàn)透見熒光或染色相間的征象，反映了蟲體的移位特征。
2.聲像學(xué)檢查 B型超聲為實(shí)時(shí)成像，對眼部囊尾蚴的形態(tài)大小、位置關(guān)系以及生存狀況均有很好的顯示，尤其是具有特征性診斷意義的蟲體蠕動波，在臨床不能看到或不明顯者，而B超的發(fā)現(xiàn)率可達(dá)68%。典型的眼內(nèi)囊尾蚴可探及在纖細(xì)光環(huán)中有強(qiáng)回聲球形光斑，生存狀態(tài)下的玻璃體囊尾蚴可見到特有的光環(huán)和囊尾蚴蠕動現(xiàn)象。視網(wǎng)膜內(nèi)囊尾蚴由于位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層與內(nèi)界膜之間，球壁淺層呈膜狀隆起，其超聲掃描特征表現(xiàn)為膜狀物超聲光帶纖細(xì)，缺乏后運(yùn)動。死亡的蟲體呈強(qiáng)回聲光斑伴聲影，也無蠕動。眶內(nèi)囊尾蚴多寄生在眼外肌或肌附著處，由于囊泡近鄰組織反應(yīng)，聲像學(xué)表現(xiàn)為眼肌增厚，蠕動時(shí)囊體之球形光斑時(shí)大時(shí)小。
3.影像學(xué)檢查 CT及MRI技術(shù)除對眼部囊尾蚴能很好的顯示外，對合并其他部位特別是腦部者更有特殊的診斷價(jià)值。它不僅能看到蟲體的形態(tài)、位置及生存狀況，而且對其并發(fā)癥如腦水腫、腦積水等也能較為確切的判斷。目前CT及MRI已成為囊尾蚴病不可缺少的檢查手段。依據(jù)囊蟲所在部位和病變狀況不同，CT及MRI也有不同的表現(xiàn)。存活期囊尾蚴囊泡及其頭節(jié)對比鮮明具有特征性的診斷意義。眼內(nèi)存活期囊尾蚴，CT常表現(xiàn)為環(huán)形的低密度區(qū)，其內(nèi)有點(diǎn)狀高密度影。死亡的蟲體多有鈣化斑，CT表現(xiàn)為高密度區(qū)，增強(qiáng)掃描均不強(qiáng)化(圖4)。MRI檢查T1加權(quán)像囊泡為低信號，其內(nèi)的頭節(jié)為高信號，對比鮮明。T2加權(quán)像囊泡則呈高信號。CT和MRI對合并有腦部囊尾蚴者、眶內(nèi)囊尾蚴者有相似影像特征。
眼部豬囊尾蚴病的鑒別診斷
蟲體死亡之后應(yīng)與脈絡(luò)膜骨瘤、球壁異物等相鑒別，主要依靠病史及血液學(xué)檢查。
眼部豬囊尾蚴病的并發(fā)癥
眼內(nèi)炎癥可導(dǎo)致玻璃體混濁、增生性粘連牽引、繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離、還可并發(fā)白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼以及視神經(jīng)萎縮等，最終可導(dǎo)致眼球萎縮而失明。
眼部豬囊尾蚴病的預(yù)防和治療方法
勿吞食可能含有混有豬絳蟲卵或節(jié)片的食物或是生吃生肉。
眼部豬囊尾蚴病的西醫(yī)治療
(一)治療
眼內(nèi)囊尾蚴一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)取出囊體，對合并有腸絳蟲及全身囊尾蚴者，同時(shí)給予內(nèi)科藥物驅(qū)蟲治療。
1.手術(shù)治療 過去眼內(nèi)囊尾蚴取出沿用的方法是經(jīng)鞏膜定位后局部冷凝、熱凝或光凝，切開鞏膜脈絡(luò)膜夾取或吸引取出蟲體。此法由于定位的準(zhǔn)確度不高，且蟲體會自行游走常給手術(shù)帶來了一定的困難。無論囊體在視網(wǎng)膜下或玻璃體內(nèi)，取出的成功率都不高，反而還會造成嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷。20世紀(jì)80年代玻璃體手術(shù)開展以后，運(yùn)用玻璃體手術(shù)既可以完整地取出囊體，減少因囊尾蚴破裂所導(dǎo)致的特異性蛋白反應(yīng)，又可以切除病變的玻璃體，恢復(fù)屈光間質(zhì)的透明，減少牽引性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。閉合式三切口玻璃體切割手術(shù)適用于玻璃體、視網(wǎng)膜內(nèi)及視網(wǎng)膜下囊尾蚴的取出。對玻璃體囊尾蚴，手術(shù)切除混濁變性的玻璃體，游離出囊體，然后吸出。視網(wǎng)膜下囊尾蚴可在寄生部位切開視網(wǎng)膜，游離出囊體，然后吸出，同時(shí)作視網(wǎng)膜光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔。若合并有牽引性視網(wǎng)膜脫離，可同時(shí)切除牽引灶，激光或冷凍封閉裂孔，必要時(shí)作氣體或硅油填充。
前房內(nèi)囊尾蚴較為少見，其葡萄膜反應(yīng)較重，常出現(xiàn)急性虹膜睫狀體炎，可適當(dāng)應(yīng)用激素減輕反應(yīng)，同時(shí)盡快取出蟲體。手術(shù)在角膜緣經(jīng)隧道式切口進(jìn)入前房，在囊尾蚴的下方或后方注入黏彈劑，推壓或吸出蟲體。結(jié)膜下囊蟲可直接切開結(jié)膜取出。
2.藥物驅(qū)蟲治療 對眶內(nèi)囊尾蚴一般不需要手術(shù)取出，對合并有腸絳蟲或全身囊尾蚴者，特別是合并有腦囊尾蚴者，要同時(shí)進(jìn)行驅(qū)蟲治療。目前常用的驅(qū)蟲藥物首選吡喹酮(Praziqtlantel)，本品為廣譜驅(qū)蟲藥物，不僅對絳蟲有較高的療效，對囊尾蚴也有很高的殺滅作用。驅(qū)絳蟲一般劑量為15～25mg/kg(兒童15mg/kg)，一次口服。對囊尾蚴的治療一般取總量120mg/kg，3～4天內(nèi)分次口服。對腦囊尾蚴無明顯顱內(nèi)壓增高時(shí)，總量可用到180mg/kg，20mg/(kg.d)，3～4天內(nèi)服完。其他常用藥物還有阿苯噠唑(Albendazole)等，也對絳蟲及囊尾蚴有較好的療效。對腦囊蟲用驅(qū)蟲藥治療時(shí)常有反應(yīng)性顱壓增高，治療時(shí)應(yīng)予注意。
(二)預(yù)后
取決于囊尾蚴在眼內(nèi)的寄生部位，存活時(shí)間及手術(shù)能否順利取出。對寄生于眼底周邊的囊尾蚴若能盡早取出一般預(yù)后良好，治愈后一般能保存較好的視功能。若寄生于黃斑部者即使手術(shù)取出也將嚴(yán)重影響視功能。囊尾蚴在人體組織內(nèi)可存活3～5年，在眼內(nèi)也可存活1.5～2年，存活的時(shí)間越長對眼的損害就越大。眼內(nèi)囊尾蚴一旦死亡，蟲體分解產(chǎn)物的毒性作用可產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，造成嚴(yán)重的葡萄膜反應(yīng)。因此對死亡的囊體也應(yīng)盡力取出，終止毒性反應(yīng)。
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