真菌性關節炎
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真菌性關節炎又稱霉菌性關節炎。真菌感染所致肌肉骨骼病變罕見，但致病性和機遇性真菌感染的發生以及新種真菌感染的出現則在增多，特別是免疫抑制病人。慢性演變和診斷遲延都是常有的事。真菌是慢性肉芽腫性關節炎的常見致病因子。各種真菌都可以引起骨關節病變。侵害筋骨系統的最常見真菌是粗球孢子菌(Coccidioide immitis)、莢膜組織胞漿菌(Histoplasma capsulatum)、皮炎芽生菌(Blastomycetes dermatitis)、申氏孢子絲菌(Sporothrix schenckii)和免疫機能障礙者的念珠菌、曲霉、隱球菌和組織胞漿菌等。
目錄 |
真菌性關節炎的病因
(一)發病原因
真菌是慢性肉芽腫性關節炎的常見致病因子。各種真菌都可以引起骨關節病變。侵害筋骨系統的最常見真菌是粗球孢子菌(Coccidioide immitis)、莢膜組織胞漿菌(Histoplasma capsulatum)、皮炎芽生菌(Blastomycetes dermatitis)、申氏孢子絲菌(Sporotrichum schenckii)和免疫機能障礙者的念珠菌、曲霉、隱球菌和組織胞漿菌等。
(二)發病機制
真菌感染關節的方式，很少由血行性傳播感染，大多是由于鄰近關節的骨骼真菌性病灶，直接擴散到關節。孢子絲菌還可以經皮膚及皮下直接侵入關節。球孢子菌由呼吸道吸入肺，也可由皮膚微小損傷進入皮膚，引起原發性肺或皮膚感染。
真菌性關節炎的癥狀
多數病例表現為慢性無痛性關節炎。由于身體原有病變吸引著患者和家屬的注意力，關節部位的不適，腫脹，活動范圍減少，少量積液等癥狀常被忽略，有時直到關節內的骨和軟骨出現不可逆損害時，才被注意到。
1.念珠菌是人體內的正常寄生菌，在機體抵抗力顯著下降時，念珠菌才會由寄生菌轉變成為侵害機體的致病菌。近年來念珠菌病患者有增加趨勢。幾乎每個病例都有明顯的削弱人體正常防御機能的因素存在。但由于醫療水平的進步，經積極治療后多數患者的病變可得到控制。念珠菌性關節炎主要發生于播散型念珠菌病患者。多見于膝關節，也有相當一部分患者為多關節受累。
2.孢子絲菌是土壤、木材、植物的腐生菌，廣泛存在于自然界。孢子絲菌病是由申克孢子絲菌引起的一種慢性肉芽腫病。常見于農民、園林工人，因皮膚被樹枝等刺傷，孢子絲菌經由皮膚傷口感染機體。主要病理變化是化膿性肉芽腫性反應。這種反應可見于皮膚結節，受累的淋巴結中。典型結節性損害中有特殊的三層排列，中央為化膿層，含有中性粒細胞，第二層繞以“結核樣”層，其外為第三層，由淋巴細胞及漿細胞組成的“園細胞”層。
臨床上將孢子絲菌病分為皮膚型和系統型兩類。皮膚型表現為結節，毛囊性膿皰，斑塊、疣狀、腫瘤狀損害及潰瘍;或沿淋巴管向近側作帶狀傳播，呈典型帶狀分布，皮膚損害為蠶豆大小的肉芽腫、結節、膿腫和潰瘍。系統型表現為肺和腦膜的感染。而最常見的是侵犯骨骼和關節。
孢子絲菌關節炎的受累關節以上下肢大關節較多，可以是單個或少數幾個關節受累，也可以是多關節。同時可有內臟及皮膚受累。關節炎呈亞急性或慢性過程，也可有周圍皮膚損害或竇道形成。
3.皮炎芽生菌廣泛分布于自然界中，如土壤、木材中。本病發病過程常表現為急性發病，全身中毒癥狀明顯，可有發熱、局部化膿及形成竇道。關節炎與皮膚和肺部損害常同時存在，受累關節多見于膝關節和踝關節，發病過程大多是由于經血源性感染引起芽生菌骨髓炎，再由骨髓炎延及關節，引起關節炎。
4.球孢子菌病是一種地方病，致病菌為粗球孢子菌。球孢子菌的傳染性極強，據報道，在美國南部和墨西哥的疫區，居住5年的居民有80%感染此菌，只是其中75%帶菌者并無臨床癥狀，稱為無癥狀型。有癥狀者中，輕者類似感冒，重者可有發熱、胸痛、咳嗽、無力。胸部X線攝片，在中下肺葉可見有2～3cm直徑的結節，愈合后結節鈣化。有0.1%～0.2%的帶菌者，球孢子菌在體內發生播散，侵及腦、腦膜、消化道、肌肉，稱為繼發型。其中有20%侵及骨骼和關節。
受累關節多為單關節，好發于踝關節、膝關節以及腕、肘關節。組織病理顯示化膿和肉芽腫相互交替出現。臨床表現與其他肉芽腫性關節炎類同。主要表現為關節疼痛、腫脹。X線攝片除軟組織腫脹外無明顯改變;少數有關節間隙狹窄;半數有鄰近關節骨骼骨髓炎。關節損壞過程緩慢，若不治療，最終也可造成關節永久性損壞。
真菌性關節炎的診斷依賴于在滑膜和關節液中找到致病真菌。滑膜組織培養比關節液培養陽性率高。涂片和培養要避免污染，以免干擾判斷。
1.念珠菌病X線攝片檢查可見2/3患者鄰近關節處有骨髓炎。滑膜液病原菌培養陽性可以確立診斷。
2.孢子絲菌病關節液或滑膜組織中培養出真菌即可確定診斷。組織學檢查可見肉芽腫性滑膜炎，但很少直接見到雪茄形菌體。
3.芽生菌關節炎在臨床上與結核性關節炎難以區別，需依靠病原菌的分離，才能確定診斷。
真菌性關節炎的診斷
真菌性關節炎的檢查化驗
真菌性關節炎在滑膜和關節液中可找到致病真菌。滑膜組織培養比關節液培養陽性率高。如念珠菌病，孢子絲菌病的滑膜液病原菌培養大多是陽性。
X線攝片，表現為骨質溶解或骨溶解和骨硬化同時存在。但X線表現很難與其他肉芽腫性關節炎相區別。如念珠菌病X線攝片檢查可見2/3患者鄰近關節處有骨髓炎。滑膜液病原菌培養陽性可以確立診斷。
真菌性關節炎的鑒別診斷
要注意與結核性關節炎區別，需依靠病原菌的分離，組織學檢查，才能確定診斷。
真菌性關節炎的并發癥
孢子絲菌的系統型，可并發肺和腦膜的感染。芽生菌可并發骨髓炎。球孢子菌在中下肺葉可并發2～3cm直徑的結節，半數有鄰近關節骨骼骨髓炎。
真菌性關節炎的預防和治療方法
(一)治療
使用兩性霉素B靜脈滴注和關節內注射，或用酮康唑、克霉唑口服。病灶清除是縮短治療時間和治愈關節炎的重要手段。
1.念珠菌病治療首先要去除患病誘因，再用兩性霉素B關節內注射和靜脈滴注，或者用酮康唑、克霉素口服。也可以采用手術清除關節內病灶方法來治療。
2.孢子絲菌病治療上，據報道碘制劑療效較好。方法是10%碘化鉀溶液，口服，每天3g，若無不良反應，可增至每天6g，療程1～3個月，癥狀于用藥2周左右改善，皮損消退需4～12周。兩性霉素B靜脈滴注或關節注射，配合以手術清除肉芽腫性滑膜效果可更好。也有用關節內碘化物注射治療的報道。
3.芽生菌關節炎用兩性霉素B靜脈滴注和關節內注射，效果非常好。
4.球孢子菌病治療播散性病例，強調兩性霉素B或酮康唑足量使用。手術切除肉芽腫結節，可縮短病程。
(二)預后
球孢子菌病關節損壞過程緩慢，若不治療，最終也可造成關節永久性損壞。
真菌性關節炎的護理
1.消除和減少或避免發病因素，改善生活環境空間，養成良好的生活習慣，防止感染，注意飲食衛生，合理膳食調配。
2.注意鍛煉身體，增加機體抗病能力，不要過度疲勞、過度消耗，戒煙戒酒。
3.早發現早診斷早治療，樹立戰勝疾病的信心，堅持治療。
參看
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