惡心和嘔吐
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惡心和嘔吐(nausea and vomiting)是臨床上最常見的癥狀之一。惡心、嘔吐可由多種迥然不同的疾病和病理生理機制引起，兩者可或不相互伴隨。
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發病原因
引起惡心、嘔吐的病因很廣泛，包括多方面因素，幾乎涉及各個系統。
1.感染 病毒性急性胃腸炎、細菌性急性胃腸炎、急性病毒性肝炎等、闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎、急性輸卵管、盆腔炎等。
2.腹腔其他臟器疾病
(1)臟器疼痛：胰腺炎、膽石癥、腎結石、腸缺血、卵巢囊腫蒂扭轉。
(2)胃腸道梗阻：幽門梗阻(潰瘍病、胃癌、腔外腫物壓迫)、十二指腸梗阻(十二指腸癌、胰腺癌)、腸粘連、腸套疊、絞窄疝、克羅恩病、腸結核、腸道腫瘤、腸蛔蟲、腸扭轉、腸系膜上動脈壓迫綜合征、輸出襻綜合征、胃腸動力障礙(糖尿病胃輕癱、非糖尿病胃輕癱)、假性腸梗阻(結締組織病、糖尿病性腸神經病、腫瘤性腸神經病、淀粉樣變等)。
3.內分泌代謝性疾病 低鈉血癥、代謝性酸中毒、營養不良、維生素缺乏癥、糖尿病酸中毒、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能亢進癥、垂體功能低下、腎上腺功能低下、各種內分泌危象、尿毒癥等。
4.神經系統疾病 中樞神經系統感染(腦炎、腦膜炎)、腦腫瘤、腦供血不足、腦出血、顱腦外傷、腦寄生蟲病等。
5.藥物等理化因素 麻醉劑、洋地黃類、化療藥物、抗生素、多巴胺受體激動藥、非甾體抗炎藥、茶堿、酒精、放射線等。
9.其他 心肺疾患(心肌梗死、肺梗死、高血壓、急性肺部感染、肺心病)、泌尿系疾患(急性腎炎、急性腎盂腎炎、尿毒癥)、周期性嘔吐、術后惡心嘔吐、青光眼等。
發病機制
惡心是人體一種精神活動，多種因素可引起惡心，如內臟器官疼痛、顱內高壓、迷路刺激、某些精神因素等。惡心發生時胃蠕動減弱或消失、排空延緩，十二指腸及近端空腸緊張性增加，出現逆蠕動，導致十二指腸內容物反流至胃內。惡心常是嘔吐的前奏。
1.信息傳入 由自主神經傳導(其中迷走神經纖維較交感神經纖維起的作用大)。
2.嘔吐反射中樞 目前認為中樞神經系統的兩個區域與嘔吐反射密切相關。一是延髓嘔吐中樞，另一是化學感受器觸發區(chemical trigger zone，CTZ)。
通常把內臟神經末梢傳來的沖動引起的嘔吐稱為反射性嘔吐，把CTZ受刺激后引起的嘔吐稱為中樞性嘔吐。延髓嘔吐中樞位于延髓外側網狀結構背外側，迷走神經核附近，主要接受來自消化道和內臟神經、大腦皮質、前庭器官、視神經、痛覺感受器和CTZ的傳入沖動。化學感受器觸發區(CTZ)位于第4腦室底部的后極區，為雙側性區域，有密集多巴胺受體。多巴胺受體在CTZ對嘔吐介導過程中起重要作用，因為應用阿樸嗎啡、左旋多巴、溴隱停等多巴胺受體激動藥可引起嘔吐，而其拮抗藥、甲氧氯普胺(胃復安)、嗎丁林等藥物有止嘔作用。化學感受器觸發區的5-羥色胺、去甲腎上腺素、神經肽物質和r-氨基丁酸等神經遞質也可能參與嘔吐反射過程。CTZ主要接受來自血液循環中的化學、藥物等方面的嘔吐刺激信號，并發出引起嘔吐反應的神經沖動。但CTZ本身不能直接引起嘔吐，必須在延髓嘔吐中樞完整及其介導下才能引起嘔吐，但兩者的關系尚不明了。CTZ位于血-腦脊液屏障之外，許多藥物或代謝紊亂均可作用于CTZ。某些藥物如麻醉劑、化學藥物、麥角衍生物類藥物、吐根糖漿等及體內某些多肽物質如甲狀腺激素釋放激素、P物質、血管緊張素、胃泌素、加壓素、血管腸肽等均可作用于CTZ引起惡心嘔吐。此外，某些疾病如尿毒癥、低氧血癥、酮癥酸中毒、放射病、暈動癥等引起的惡心嘔吐也與CTZ有關。
傳出神經將嘔吐信號傳至各效應器官，引起惡心嘔吐過程，嘔吐開始時，幽門關閉，胃內容物不能排到十二指腸。同時，賁門口松弛，賁門部上升，腹肌、膈肌和肋間肌收縮，胃內壓及腹內壓增高，下食管括約肌松弛，導致胃內容物排出體外。
惡心和嘔吐的癥狀
1.嘔吐的伴隨癥狀 嘔吐伴發熱者，須注意急性感染性疾病;嘔吐伴有不潔飲食或同食者集體發病者，應考慮食物或藥物中毒;嘔吐伴胸痛，常見于急性心肌梗死或急性肺梗死等;嘔吐伴有腹痛者，常見于腹腔臟器炎癥、梗阻和破裂;腹痛于嘔吐后暫時緩解者，提示消化性潰瘍、急性胃炎及胃腸道梗阻性疾病;嘔吐后腹痛不能緩解者，常見于膽道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等;嘔吐伴頭痛，除考慮顱內高壓的疾患外，還應考慮偏頭痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病;嘔吐伴眩暈，應考慮前庭、迷路疾病，基底椎動脈供血不足，小腦后下動脈供血不足以及某些藥物(氨基甙類抗生素)引起的腦神經損傷。
2.嘔吐的方式和特征 噴射性嘔吐多見于顱內炎癥、水腫出血、占位性病變、腦膜炎癥粘連等所致顱內壓增高，通常不伴有惡心。此外，青光眼和第8對腦神經病變也可出現噴射性嘔吐。嘔吐不費力，餐后即發生，嘔吐物量少，見于精神性嘔吐。
應注意嘔吐物的量、性狀和氣味等。嘔吐物量大，且含有腐爛食物提示幽門梗阻伴胃潴留、胃輕癱及小腸上段梗阻等;嘔吐物為咖啡樣或血性見于上消化道出血，含有未完全消化的食物則提示食管性嘔吐(賁門失弛緩癥、食管憩窒、食管癌等)和見于神經性嘔吐;含有膽汁者，常見于頻繁劇烈嘔吐、十二指腸乳頭以下的十二指腸或小腸梗阻、膽囊炎、膽石癥及胃大部切除術后等，有時見于妊娠劇吐、暈動癥;嘔吐物有酸臭味者，或胃內容物有糞臭味提示小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻、結腸梗阻而回肓瓣關閉不全或胃結腸瘺等。
3.嘔吐和進食的時相關系 進食過程或進食后早期發生嘔吐，常見于幽門管潰瘍或精神性嘔吐;進食后期或數餐后嘔吐，見于幽門梗阻、腸梗阻、胃輕癱或腸系膜上動脈壓迫導致十二指腸壅積;晨時嘔吐多見于妊娠嘔吐，有時亦見于尿毒癥、慢性酒精中毒和顱內高壓癥等。
診斷
惡心、嘔吐的病因十分廣泛，正確的診斷有賴于詳盡的病史、全面的體檢和有針對性的實驗室及其他輔助檢查。
病史
(1)藥物或放射線接觸史：易引起嘔吐的常用藥物有某些抗生素、洋地黃、茶堿、化療藥物、麻醉劑、酒精等。深部射線治療、鐳照射治療和60鈷照射治療，常引起惡心嘔吐。
(2)其他：嘔吐可為許多系統性疾病的表現之一，包括糖尿病、甲狀腺功能亢進或低減、腎上腺功能低減等內分泌疾病，硬皮病等結締組織病，腦供血不足、腦出血、腦瘤、腦膜炎、腦外傷等中樞神經疾病，尿毒癥等腎臟疾病。
臨床表現
(1)一般情況：應注意神志、營養狀態、有無脫水、循環衰竭、貧血及發熱等。
(2)腹部體征：應注意胃型、胃蠕動波、振水聲等幽門梗阻表現;腸鳴音亢進、腸型等急性腸梗阻表現;腹肌緊張、壓痛、反跳痛等急腹癥表現。此外，還應注意有無腹部腫塊、疝等。
(3)其他：
惡心和嘔吐的檢查化驗
主要包括與炎癥、內分泌代謝及水鹽電解質代謝紊亂等有關實驗室檢查。
可作B超、胃鏡、ERCP、超聲內鏡、CT、磁共振等特殊檢查。
鑒別診斷
1.急性感染 急性胃腸炎有許多病因，常見有細菌感染、病毒感染、化學性和物理性刺激、過敏因素和應激因素作用等，其中急性非傷寒性沙門菌感染是嘔吐的常見原因。急性胃腸炎所引起的嘔吐常伴有發熱、頭痛、肌痛、腹痛、腹瀉等。另外，惡心嘔吐也是急性病毒性肝炎的前驅癥狀。某些病毒感染可引起流行性嘔吐，其主要的臨床特征有：突然出現頻繁的惡心嘔吐，多見于早晨發生，常伴有頭暈、頭痛、肌肉酸痛、出汗等。該病恢復較快，通常10天左右嘔吐停止，但3周后有可能復發。
2.臟器疼痛所致惡心嘔吐 屬反射性嘔吐，如急性腸梗阻、膽管結石、輸尿管結石、腸扭轉、卵巢囊腫扭轉等。急性內臟炎癥(闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、憩室炎、腹膜炎、重癥克羅恩病及潰瘍性結腸炎等)常伴有惡心嘔吐，患者多有相應的體征，如腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音變化等。實驗室檢查可見白細胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或膽紅素升高(膽石癥)。
3.機械性梗阻
(1)幽門梗阻：急性幽門管或十二指腸壺腹潰瘍可使幽門充血水腫、括約肌痙攣引起幽門梗阻，表現為惡心、嘔吐、腹痛。嘔吐常于進食后3～4h發生，嘔吐后腹痛緩解。經抗潰瘍治療及控制飲食后，惡心、嘔吐癥狀可消失。
慢性十二指腸潰瘍瘢痕引起的幽門梗阻表現為進食后上腹部飽脹感，遲發性嘔吐，嘔吐物量大、酸臭，可含隔夜食物。上腹部可見擴張的胃型和蠕動波并可聞及振水聲。
胃竇幽門區晚期腫瘤也可引起幽門梗阻，表現為惡心嘔吐、食欲不振、貧血、消瘦、乏力、上腹疼痛等。
(2)十二指腸壓迫或狹窄：引起十二指腸狹窄的病變有十二指腸癌、克羅恩病、腸結核等，引起腔外壓迫的疾病有胰頭、胰體癌及腸系膜上動脈壓迫綜合征。這類嘔吐的特點是餐后遲發性嘔吐，伴有上腹部飽脹不適，有時伴有上腹部痙攣性疼痛，嘔吐物中常含膽汁，嘔吐后腹部癥狀迅速緩解。腸系膜上動脈壓迫綜合征多發生于近期消瘦、臥床、脊柱前凸患者，前傾位或胸膝位時嘔吐可消失，胃腸造影示十二指腸水平部中線右側呈垂直性銳性截斷，胃及近端十二指腸擴張，患者有時需作松解或短路手術。
(3)腸梗阻：腸腔的腫瘤、結核及克羅恩病等，或腸外粘連壓迫均可引起腸道排空障礙，導致腸梗阻。常表現為腹痛、腹脹、惡心嘔吐和肛門停止排便排氣，嘔吐反復發作較劇烈。早期嘔吐為食物、胃液或膽汁，之后嘔吐物呈棕色或淺綠色，晚期呈糞質樣，帶惡臭味。嘔吐后腹痛常無明顯減輕。檢查可見腸型，壓痛明顯，可捫及包塊，腸鳴音亢進。結合腹部X線平片等檢查，可作出診斷。
4.內分泌或代謝性疾病 許多內分泌疾病可出現惡心嘔吐，如胃輕癱、結締組織病性甲亢危象、甲低危象、垂體腎上腎危象、糖尿病酸中毒等。惡心嘔吐可是少數甲狀腺功能亢進癥患者早期的主要癥狀，低鈉血癥可以反射性的引起惡心嘔吐。另外，惡心嘔吐常出現于尿毒癥的早期，伴有食欲減退、呃逆、腹瀉等消化道癥狀。根據各種疾病的臨床特征及輔助檢查，可明確惡心嘔吐的病因。
5.藥物性嘔吐 藥物是引起惡心、嘔吐的最常見原因之一。藥物和(或)其代謝產物，一方面可通過刺激CTZ受體(如多巴胺受體)，由此產生沖動并傳導至嘔吐中樞，引起惡心嘔吐，如化療藥物、麻醉藥物、洋地黃類藥物等;另一方面可刺激胃腸道，使胃腸道神經興奮，并發出沖動傳入嘔吐中樞，引起嘔吐中樞興奮，出現惡心嘔吐，如部分化療藥物、非甾體抗炎藥及某些抗生素等。
6.中樞神經系統疾病 腦血管病、頸椎病及各種原因所致的顱內壓增高均可引起惡心、嘔吐。
(1)腦血管病：常見疾病有偏頭痛和椎基底動脈供血不足。偏頭痛可能與5-羥色胺、緩激肽等血管活性物質引起血管運動障礙有關，常見的誘因有情緒激動、失眠、飲酒及過量吸煙等。主要臨床表現為陣發性單側頭痛，嘔吐常呈噴射狀，嘔吐胃內容物，嘔吐后頭痛可減輕，還伴有面色蒼白、出冷汗、視覺改變及嗜睡等癥狀，應用麥角衍生物制劑可迅速緩解癥狀。椎-基底動脈供血不足也可出現惡心嘔吐，且有眩暈、視力障礙、共濟失調、頭痛、意識障礙等表現。
(2)顱內壓增高：腦血管破裂或阻塞、中樞神經系統感染(如急性腦炎、腦膜炎)和顱內腫瘤均可引起顱內壓增高出現嘔吐，其特點為嘔吐前常無惡心或輕微惡心，嘔吐呈噴射狀與飲食無關，嘔吐物多為胃內容物，常伴有劇烈頭痛和不同程度的意識障礙，嘔吐后頭痛減輕不明顯;腦血管意外常出現劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱等;顱內感染者除頭痛、嘔吐外，還伴有畏寒、發熱，嚴重者可出現休克;腦腫瘤的嘔吐常在頭痛劇烈時發生，嘔吐后頭痛可暫時減輕，常伴有不同程度腦神經損害的癥狀。
7.妊娠嘔吐 惡心嘔吐是妊娠期最常見的臨床表現之一，50%～90%的妊娠婦女有惡心。25%～55%的孕婦出現嘔吐。惡心嘔吐常發生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失。嘔吐多見于早晨空腹時，常因睡眠紊亂、疲勞、情緒激動等情況而誘發。孕婦若為第一次懷孕，更易出現妊娠嘔吐。妊娠嘔吐一般不引起水電解質平衡或營養障礙，也不危及孕婦和胎兒的安全和健康;約3.5%妊娠婦女妊娠劇吐可引起嚴重的水電解質紊亂和酮癥酸中毒。妊娠劇吐較易發生于多胎妊娠、葡萄胎及年輕而精神狀態欠穩定的婦女。關于妊娠嘔吐的發生機制目前尚不清楚，可能與內分泌因素和精神因素有關。
8.精神性嘔吐 精神性嘔吐常見于年輕女性，有較明顯的精神心理障礙，包括神經性嘔吐、神經性厭食和神經性多食。嘔吐發作和精神緊張、憂慮或精神受刺激密切相關。嘔吐常發生于進食開始或進食結束時，無惡心，嘔吐不費力，嘔吐物不多，常為食物或黏液，吐畢又可進食，患者可自我控制或誘發嘔吐。除了神經性厭食者因懼怕或拒絕進食可有極度消瘦和營養不良、閉經外，許多神經性嘔吐患者食欲及營養狀態基本正常。有時患者甚至多食導致營養過剩。
9.內耳前庭疾病 內耳前庭疾病所致惡心嘔吐的特點是嘔吐突然發作，較劇烈，有時呈噴射狀，多伴眩暈、頭痛、耳鳴、聽力下降等。常見疾病有暈動癥、迷路炎和梅尼埃病(Meniere’s disease)等。
(1)暈動癥：主要臨床表現為頭暈、惡心嘔吐等。惡心常較明顯，嘔吐常于頭暈后發生，多呈噴射狀，并伴上腹部不適、出冷汗、面色蒼白、流涎等。暈動癥的發生機制尚不清楚，可能是由于某些因素刺激內耳前庭部，反射性引起嘔吐中樞興奮所致。
(2)迷路炎：是急慢性中耳炎的常見并發癥，主要臨床表現除了惡心嘔吐外，還伴有發作性眩暈、眼球震顫等。
(3)梅尼埃病：最突出的臨床表現為發作性旋轉性眩暈，伴惡心嘔吐、耳鳴、耳聾、眼球震顫等。嘔吐常于眩暈后發生，可呈噴射狀，伴惡心，嘔吐后眩暈無明顯減輕。
惡心和嘔吐的西醫治療
(一)治療
由于引起惡心、嘔吐的疾病很多，惡心、嘔吐僅是疾病的癥狀之一，因此，在未明確病因之前不應盲目應用作用于嘔吐中樞的強鎮吐藥物，否則會貽誤病情。只有在明確了導致嘔吐的病因之后，在積極治療病因的基礎上，才能行必要的對癥治療。
1.胃腸道疾病 包括食管、胃、十二指腸直至空腸、回腸、結腸及直腸在內的任何部位的病變都有可能引起惡心、嘔吐的癥狀，其中以食管狹窄、食管癌、賁門失弛緩、賁門癌、胃竇部嗜酸性肉芽腫、胃竇部巨大潰瘍或癌腫、十二指腸潰瘍或郁積癥、多種原因導致的小腸與大腸梗阻或急性胃、小腸或大腸的炎癥性病變為最常見的病因。因消化道良性或惡性病變造成的狹窄或梗阻所致的嘔吐，藥物治療是無效的，只有經擴張、置入支架或手術治療，解除狹窄或梗阻之后，嘔吐癥狀才會消失。對于賁門失弛緩癥患者，在未進行擴張或手術治療之前，可選用鈣離子通道拮抗藥或硝酸甘油餐前半小時口服或餐前15～30min舌下含化治療，早期可改善嘔吐及梗阻癥狀;或者試用肉毒桿菌毒素行狹窄局部注射治療。胃腸道急性炎癥性病變引起的嘔吐，應積極選用抗生素并糾正電解質紊亂及補充維生素;胃腸動力障礙引起的惡心與嘔吐則可應用莫沙必利等促胃腸動力劑;如果嘔吐是由胃腸道痙攣所致，則可應用東菪莨堿等抗膽堿能藥物。
2.肝臟、膽道及胰腺疾病 是導致惡心、嘔吐的常見病因之一。惡心、嘔吐可是急性病毒性肝炎的早期癥狀，常與食欲減退、厭油膩食物及上腹部飽脹同時出現，隨著護肝治療及適當的休息之后，惡心與嘔吐可逐漸消失。嘔吐也是膽道梗阻或絞痛常伴隨的癥狀，只有當膽道梗阻或炎癥消除之后，嘔吐才會停止;急性胰腺炎時常伴隨有惡心與嘔吐癥狀，只有隨著采用胃腸減壓，減少胰液與胰酶的分泌等措施之后，嘔吐才會逐步緩解或終止。
3.中樞神經系統病變 包括各種原因所致的腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦血管病及顱腦外傷等病變，均可引起顱內壓力增高而導致惡心、嘔吐。治療的重要措施之一是應用降低顱內高壓、減輕腦細胞水腫的藥物治療，脫水治療后，不僅可改善嘔吐的癥狀，更重要的是起到了保護或恢復腦細胞功能的作用。
4.藥物所致的嘔吐 多種藥物有引起惡心與嘔吐的不良反應，一般而言，只要立即停止應用引起嘔吐的藥物，嘔吐癥狀就會減輕直至消失，因此并不需要應用鎮吐類藥物。目前臨床上對某些惡性腫瘤或血液系統的惡性疾病(如白血病、惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤、惡性組織細胞病等)常采取聯合化療或放療，或對某些惡性腫瘤采用抗癌藥物行介入治療。但無論在治療過程中或治療之后，均可引起較嚴重的胃腸道不良反應，最突出的表現是惡心與嘔吐。為了預防或減輕此不良反應，常可應用鎮吐藥物進行治療，常用的藥物有昂丹司瓊(奧丹西龍)(商品名：樞復寧)、格拉司瓊(商品名：康泉)及昂丹司瓊等。必須指出，應用這些作用強的鎮吐藥物之后，也會產生中樞神經系統、心血管系統或胃腸道的不良反應，故應嚴格控制藥物的劑量及間隔時間。
5.神經、精神因素所致的嘔吐 對此類原因所致的嘔吐，心理治療是關鍵。首先應消除患者的精神心理障礙，其次可配合藥物治療，常用的藥物是鎮靜藥與胃腸促動力劑，重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁藥物治療。禁忌應用昂丹司瓊(奧丹西龍)等強烈作用的鎮吐藥。
(二)預后
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