髖關節(jié)融合術
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髖關節(jié)融合術
腕關節(jié)包括3排關節(jié)，即橈骨與近排腕骨之間、近排與遠排腕骨之間、遠排腕骨與掌骨基底部之間的關節(jié)。臨床常見的腕關節(jié)結核多累及全部關節(jié)，融合時也應包括全部3排關節(jié)。但如橈骨下端粉碎性骨折、舟狀骨折引起的損傷性關節(jié)炎等，病變僅累及近端1～2排關節(jié)時，只需有限融合該排關節(jié)。這樣可以保留腕關節(jié)的部分活動。術中對不需融合的關節(jié)，應注意避免損傷。
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適應癥
1.由于關節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對應關節(jié)面不相稱，引起嚴重的關節(jié)功能障礙，或頑固的關節(jié)疼痛，影響工作和生活，經非手術治療無效，又不適合用其他手術來保留關節(jié)動度者，宜施行關節(jié)融合術。例如下肢關節(jié)內骨折引起的嚴重損傷性關節(jié)炎，化膿性關節(jié)炎后周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關節(jié)成形術等手術者。
2.成人全關節(jié)結核，關節(jié)面破壞，估計不能保留關節(jié)功能，可在病灶清除的同時施行關節(jié)融合術；并有畸形者，可同時矯正畸形。
3.由于神經病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關節(jié)嚴重不穩(wěn)，影響整個肢體功能，而單純肌腱轉移又不足以維持關節(jié)穩(wěn)定和恢復足夠的有效功能，固定局部關節(jié)可以改善肢體功能者，宜施行關節(jié)融合術。如脊髓前角灰質炎后遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關節(jié)固定于功能位，可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等），為預防畸形發(fā)展，早期可施行椎板融合術，或在畸形矯正后施行。
禁忌癥
除一般擇期手術的禁忌癥以外，有下列情況者也應禁忌融合：
1.鄰近關節(jié)已有骨性強直者，不宜作關節(jié)融合術。如髖關節(jié)融合后，其活動可由正常的腰椎及膝關節(jié)來代償，以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節(jié)已經僵硬，髖關節(jié)融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側肢體的相同關節(jié)中，一側已有強直者，對側不宜施行關節(jié)融合術。如髖關節(jié)兩側均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關節(jié)軟骨豐富，關節(jié)融合不易發(fā)生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發(fā)育；同時，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，融合了的關節(jié)可以再發(fā)生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關節(jié)融合術?！ ?/p>
術前準備
1.關節(jié)融合術實際上可能包括病灶清除、關節(jié)融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術，故是一個比較復雜的手術。所以，應根據(jù)這些手術要求決定手術方案，全面考慮，盡量爭取一次手術、一個切口解決問題，務求以最小的代價取得最好的效果。
2.關節(jié)融合后活動喪失，會引起病人的思想顧慮，術前應予釋疑：融合一個影響肢體功能的關節(jié)，會改善整個肢體的功能。
3.肩、髖等大關節(jié)的關節(jié)融合術中出血較多，有發(fā)生休克的可能，術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節(jié)施行手術時，應用充氣止血帶，保持術野清晰，以利手術進行。
4.炎性關節(jié)病變（如結核性、化膿性）應于術前應用抗生素或抗結核藥物，以控制感染或防止業(yè)已靜止的病灶復發(fā)。
5.如關節(jié)有軟組織攣縮，在術中畸形將不易被矯正，關節(jié)復位也會有困難，即使勉強復位也難以保持穩(wěn)定；如術中強力矯正，會引起神經、血管等的損傷，也會引起術后肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等并發(fā)癥。因此，術前應先行牽引，盡量克服攣縮；并設計在術中解除攣縮的步驟?！ ?/p>
麻醉
上肢關節(jié)融合術可選用臂叢麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合術可用硬膜外麻醉或局麻，需要時選用全麻。
手術步驟
1.體位 仰臥位，病側臀部及軀干用沙袋墊高45°。
2.切口、顯露 臨床多用髖關節(jié)外側切口，顯露廣，操作容易。切口從髂嵴前1/3開始，經髂前上棘下延至股骨大轉子下，再彎向后側至股骨后緣附圖。切開皮膚、筋膜，分開縫匠肌及闊筋膜張肌間隙，從髂骨翼的外面骨膜下剝離闊筋膜張肌及臀中肌，平切口下緣切斷闊筋膜，連同皮瓣向后翻開。然后，從大轉子上切斷臀中肌的止點并向后拉開，再在髖臼上緣將股直肌反折頭貼骨向前剝離，向前拉開股直肌及髂腰肌，即可全部顯露髂骨外面的前1/3、髖關節(jié)囊及股骨大轉子。
3.脫位和切除軟骨面 切除關節(jié)囊和病灶以后，用鹽水充分沖洗，再用髖臼鑿分開股骨頭及髖臼，切斷圓韌帶，同時內收、外旋下肢，使髖關節(jié)脫位（脫位時，切忌用暴力，以避免多呈廢用脫鈣的股骨發(fā)生骨折）。用紗布套過股骨頸拉向后外側，維持在外旋位后，用骨鑿鑿除股骨頭與髖臼相對應的軟骨面。再用陰、陽銼修整，使兩者能密切相合，以利愈合。用大量鹽水沖洗傷口。
4.關節(jié)外融合 將軟骨面全部切除后，內旋、外展下肢，即可將股骨頭復位于髖臼，由專人保持于功能位。將大轉子作矢狀面劈開，但基底部仍須保持與股骨相連。然后，在髖臼上緣鑿一與大轉子等寬的淺槽，將股骨頸上面鑿成粗糙面。再從髂骨外面取下植骨片，其長度等于髖臼鑿槽的頂點至大轉子裂口底部的長度，寬度相當于大轉子的寬度。植骨時，先稍內收下肢，以增大髖臼、轉子間距，將骨嵌入槽內后，外展下肢即可使骨片緊緊嵌入槽內。在關節(jié)間隙及植骨縫隙用取自髂骨的小骨片緊密填充，安置負壓引流管，然后按層縫合。術后作髖半人字石膏固定?！ ?/p>
術后處理
術后行髖半人字石膏外固定，內固定者可僅施以牽引。一般需3～4個月，X線片癥實骨性愈合后才能拆除外固定、鍛煉。術后48小時拔除引流管，2周后拆線?！ ?/p>
術中注意事項
1.髖部手術出血較多，術中應準備各種止血用品（如電凝、骨蠟、止血粉等），并保癥輸液、輸血通暢，以防休克。
2.髖關節(jié)的功能位一般是屈曲10°～15°、外展10°、中立旋轉位，但對不同病情應分別處理。對病肢短的要相應增大外展角度（但不大于20°），這樣，在行走時骨盆稍向病側傾斜，可以改善跛行；如對側髖關節(jié)也有脫位或半脫位，則外展角度不宜增大，以保持對側髖關節(jié)的穩(wěn)定性。再者，由于負重和肌肉的作用，髖關節(jié)融合后，多會有部分內收和屈曲增大，因此，固定的外展角度應比預定的要稍大一些，屈曲角度要稍小些。特別是年齡較小的病人，加上肢體發(fā)育的因素，術后變位更較明顯，宜固定在伸直位和較大外展位。
3.為保癥固定位置、促進愈合和提前康復治療，可選用三翼釘或螺紋針內固定；如在融合術中，畸形不能被完全矯正時，可同時施行轉子下切骨術補充矯正，用轉子鋼板或鵝頸三翼釘內固定。
4.髖關節(jié)融合達到骨性愈合需要較長時間臥床和限制活動或外固定，老年人難以耐受，故應盡量選用能早期離床的如人工關節(jié)置換等手術。
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