腘動脈瘤
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腘動脈瘤(popliteal aneurysm)是周圍血管動脈瘤中比較常見的動脈瘤之一，多為動脈硬化瘤，其次為損傷性動脈瘤。腘動脈瘤的處理在血管外科學(xué)的歷史中，占有特殊地位。早在4世紀，Antyllus即做了第1例腘動脈瘤手術(shù)。以后在若干年內(nèi)，該手術(shù)僅限于動脈結(jié)扎術(shù)。隨著血管外科技術(shù)、設(shè)備和材料的進步，才使本病的處理方式逐步過渡到以重建手術(shù)為主。1916年，Berheim報道用大隱靜脈間置移植來重建腘動脈瘤切除，1958年，Crawford發(fā)表用人造血管于腘動脈瘤手術(shù)的結(jié)果。手術(shù)方式日臻合理和有效。
目錄 |
腘動脈瘤的病因
(一)發(fā)病原因
1.創(chuàng)傷 創(chuàng)傷性腘動脈瘤多為假性動脈瘤，可因膝關(guān)節(jié)附近骨折或彈片等貫穿傷引起或膝關(guān)節(jié)受外力作用造成腘動脈鈍性損傷所致。此外，醫(yī)源性創(chuàng)傷亦逐漸增多，如有應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進行半月板切除術(shù)造成腘動脈瘤的報道，這些因素均造成腘動脈管壁損傷、薄弱而形成動脈瘤。創(chuàng)傷性動脈瘤多為年輕患者。
2.運動 膝關(guān)節(jié)的不斷屈伸運動，也易使血管擴張而形成動脈瘤。有學(xué)者觀察到，腘動脈穿行于股中下部的內(nèi)收肌管及膝后部腘窩韌帶間，可以造成腘動脈局部外壓性狹窄，其狹窄部的遠端可形成動脈瘤，這證實腘動脈狹窄后的擴張可以逐步發(fā)展成腘動脈瘤(圖1)。
3.感染 包括內(nèi)源性感染，如感染栓子、敗血癥或感染灶的直接波及等原因和外源性感染，外傷、醫(yī)源性損傷等可造成動脈壁的薄弱和壞死，最終形成動脈瘤。
4.腘動脈壓迫綜合征(Popliteal Artery Entrapment Syndrome，PAES) 多發(fā)生于青年人，由于腘窩的異常肌肉、纖維束帶等壓迫腘動脈而引起，因反復(fù)慢性損傷腘動脈，可造成腘動脈退行性變性，并在壓迫部位引起動脈粥樣硬化的發(fā)展和動脈狹窄、血栓形成或內(nèi)膜增生，而使近端腘動脈壓力增高，導(dǎo)致狹窄后動脈擴張成瘤。
5.其他原因 其他如動脈中膜退行性變性、結(jié)節(jié)性動脈炎、血管Behcet病等均可引起腘動脈瘤，但較少見。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制 腘動脈周圍無肌肉保護且隨膝關(guān)節(jié)活動常處于牽張狀態(tài)，因而易發(fā)生動脈粥樣硬化，在年齡增長、脂質(zhì)代謝紊亂、吸煙、高血壓等因素作用下，動脈粥樣硬化發(fā)展造成管壁變性、局部萎縮、脆弱等可形成動脈瘤。此類腘動脈瘤患者常超過50歲，且常伴有冠狀動脈硬化性心臟病。此外，源于動脈硬化的腘動脈瘤常為雙側(cè)性，通常伴有其他部位的動脈瘤，據(jù)統(tǒng)計腘動脈瘤患者78%有第2個動脈瘤，64%有主髂動脈瘤，47%具有雙側(cè)腘動脈瘤，29.7%同時合并有股動脈瘤，某男性患者繼雙側(cè)腘動脈瘤手術(shù)后又相繼發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤和右側(cè)鎖骨下動脈瘤。
外傷或醫(yī)源性創(chuàng)傷等可造成腘動脈管壁損傷、薄弱或造成腘動脈慢性退行性變性，使管腔狹窄，在腘動脈近端壓力增高時，致狹窄的管腔擴張成瘤。
2.病理 腘動脈瘤多為真性動脈瘤。形態(tài)上總是為細長紡錘形，瘤體連同鄰近血管常呈扭曲狀。腘動脈較股動脈管徑細，容易導(dǎo)致管腔狹窄和閉塞，而出現(xiàn)肢體缺血癥狀;腘窩部組織緊密，而更容易出現(xiàn)靜脈回流障礙和神經(jīng)卡壓等局部壓迫癥狀。
3.病理類型 根據(jù)腘動脈瘤累及的部位可分為3類型：
(1)近端型：常位于腘窩的后內(nèi)上方，通常瘤體較大，可呈多腔狀，瘤內(nèi)大多有血栓，可繼發(fā)嚴重的并發(fā)癥。
(2)中段型：以膝關(guān)節(jié)為中心向近、遠端延伸，常呈梭狀。
(3)遠端型：位于腘動脈最遠端，動脈瘤體小、不易被發(fā)現(xiàn)。直至血栓形成，急性動脈栓塞，肢體嚴重缺血或壞疽時才被發(fā)現(xiàn)。
腘動脈瘤的癥狀
較小又無并發(fā)癥的腘動脈瘤多無癥狀，但遲早會出現(xiàn)并發(fā)癥和癥狀。Szilagyi等保守觀察的病例中，在5年內(nèi)有68%出現(xiàn)并發(fā)癥。Vermilion等隨訪26例腘動脈瘤，平均隨訪時間3年，31%出現(xiàn)肢體威脅性并發(fā)癥。常見的臨床表現(xiàn)如下：
1.腘窩部搏動性腫塊 48%的病人能察覺腫塊并提供主訴。不能主訴有腫塊存在的，多為肥胖、關(guān)節(jié)強硬和老年病人。檢查時在屈膝位較易捫及腫塊。腫塊可呈搏動性，也可因瘤內(nèi)充滿血栓而無搏動。
2.足部及小腿缺血 是腘動脈瘤最常見的癥狀。可有間歇性跛行、靜息痛、潰瘍形成以至壞疽(前者45%，后三者共38%)。肢體缺血的原因是瘤體內(nèi)有血栓形成。附壁血栓不斷增厚，可使瘤體完全阻塞;腘動脈的遠側(cè)分支內(nèi)還可有繼發(fā)性血栓形成;由于膝關(guān)節(jié)的活動，使附壁血栓脫落，引起動脈遠段反復(fù)發(fā)作的栓塞。
3.壓迫鄰近組織 腘動脈原與腘靜脈及脛神經(jīng)緊密相鄰，當動脈瘤增大后，首先壓迫腘靜脈，引起回流障礙，小腿水腫，甚至在靜脈內(nèi)產(chǎn)生血栓(13%，Wychulis)。瘤體進一步增大后，可壓迫脛神經(jīng)(6.4%)，引起疼痛和運動功能障礙。
4.破裂出血 很少見。Evans報道在187個腘動脈瘤中，僅有4個瘤體破裂，占2.2%。Makhoul于1997年統(tǒng)計7家報道，腘動脈瘤破裂率低于5%。
查體可見腘窩部膨脹性、搏動性腫物與心臟搏動一致，近端型可在大腿下1/3內(nèi)側(cè)面及后面捫到，而中央型和遠端型只能在腘窩后面捫到。
根據(jù)肢體缺血表現(xiàn)和壓迫癥狀，結(jié)合肢體發(fā)涼、麻木、脈搏減弱或消失、腘窩部搏動性腫物等體征，以及X線平片上的蛋殼狀鈣化陰影、B超、CT、動脈造影等檢查所見診斷不難確立。
如發(fā)生肢體缺血可有皮膚蒼白、肢端潰瘍或壞疽、腘動脈搏動減弱或消失、肢體發(fā)涼等體征。如疑診為腘動脈瘤，亦應(yīng)檢查對側(cè)肢體等部位，確認有否合并其他部位的動脈瘤。
腘動脈瘤的診斷
腘動脈瘤的檢查化驗
1.X線檢查
(1)膝部平片：正側(cè)位片可顯示腘窩部軟組織影，可有蛋殼狀鈣化影。
(2)下肢動脈造影：可顯示腘動脈瘤的大小、范圍等情況，最重要是了解動脈瘤近、遠端的流入道和流出道的情況，這在確定治療方案上非常重要。
2.超聲多普勒 可用于診斷腘動脈瘤，并可了解附壁血栓及瘤腔內(nèi)血流動力學(xué)情況，并與動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、腘窩部實質(zhì)腫瘤相鑒別。
3.CT掃描 可顯示腘動脈瘤的大小、范圍、瘤壁的鈣化情況，并可顯示腘動脈瘤與周圍組織的關(guān)系。
腘動脈瘤的鑒別診斷
當瘤體內(nèi)血栓形成或阻塞瘤腔后，觸診時僅能觸及實質(zhì)性、無搏動性腫塊，需與腘窩部脂肪瘤、纖維瘤、腘窩部囊腫相鑒別。彩色多普勒超聲可鑒別腫塊性質(zhì)。
腘動脈瘤的并發(fā)癥
腘動脈瘤遠端栓塞和發(fā)生破裂出血是本病的主要并發(fā)癥。其中因動脈瘤內(nèi)血栓閉塞或因瘤腔內(nèi)層狀血栓脫落栓塞脛、腓動脈引起下肢缺血最為常見，可出現(xiàn)跛行、靜息疼痛，也可因急性完全閉塞引起皮膚壞死和下肢壞疽。
腘動脈瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
因為腘動脈瘤可發(fā)生危及肢體的缺血和破裂等嚴重并發(fā)癥，因而大多數(shù)學(xué)者認為所有腘動脈瘤患者，只要無手術(shù)禁忌證，均應(yīng)積極手術(shù)治療，手術(shù)原則上行腘動脈瘤切除、腘動脈血管重建術(shù)，但也有人認為直徑<2cm的無癥狀高危手術(shù)患者亦可采取保守治療。
(1)對于一側(cè)腘動脈瘤，必須檢查對側(cè)下肢及腹部等部位，了解是否同時存在對側(cè)腘動脈瘤、腹主動脈瘤等其他部位的動脈瘤，若雙側(cè)腘動脈瘤一側(cè)血栓形成有癥狀(但無威脅肢體的嚴重缺血)另一側(cè)無癥狀，則應(yīng)先處理無癥狀側(cè)腘動脈瘤。
(2)術(shù)前必須進行動脈造影以明確近、遠端的流入和流出道的通暢情況，在流入通道尚好的情況下，流出通道(脛前、脛后和腓動脈3支動脈)的通暢情況是決定成功率的關(guān)鍵因素。
(3)因腘動脈病患者常合并冠心病、高血壓、腎臟病變及腦血管病變，為減少術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)在術(shù)前積極治療這些并存疾病，控制病情發(fā)展，改善臟器功能。
(4)術(shù)前常規(guī)使用抗生素1～2天。
(5)術(shù)前溶栓治療：近年來經(jīng)動脈溶栓治療已逐漸成為腘動脈瘤合并急性下肢缺血時術(shù)前有效的輔助治療手段，其價值逐漸得到人們的認識，其作用通常有4個面：①可改善遠端肢體缺血;②提供充分進行術(shù)前準備和評價危險因素的機會;③開通遠端脛動脈和肌肉內(nèi)動脈分支(無法進行球囊取栓術(shù));④減少截肢和閉塞的發(fā)生率。有資料顯示，單純旁路手術(shù)后早期截肢和阻塞性并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9%和45%，而采取術(shù)前大劑量經(jīng)動脈溶栓治療的患者，發(fā)生截肢和閉塞的概率大大降低。⑤提高手術(shù)治療的療效。目前結(jié)果顯示：術(shù)前行經(jīng)動脈插管溶栓治療改善流出道的通暢情況后，特別是改善脛動脈血管床的通暢情況后，行腘動脈瘤切除、腘動脈重建術(shù)，遠期療效優(yōu)于單純腘動脈重建術(shù)。
但溶栓治療也有局限性，對有嚴重肢體缺血的患者，如出現(xiàn)肢體遠端壞疽及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)禁忌溶栓治療，應(yīng)立即手術(shù)，可在術(shù)中溶栓以提高手術(shù)的療效。溶栓治療可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥：①引起卒中和大出血，發(fā)病率分別為1%和5%;②25%的患者可出現(xiàn)少量出血和與插管有關(guān)的并發(fā)癥;③治療期間，可能因血栓脫落、栓塞遠端動脈而加重肢體的缺血癥狀，可將導(dǎo)管通過瘤腔直達流出道的動脈，只溶解流出道內(nèi)的血栓而不溶解動脈瘤內(nèi)的血栓來解決。
目前溶栓治療主張經(jīng)動脈插管，進行直接的、大劑量、短療程的溶栓治療。可選用鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等。如尿激酶可每小時灌注10萬U，連續(xù)應(yīng)用18h后再次行動脈造影，進一步了解遠端流出道的通暢情況，然后再行手術(shù)切除腘動脈瘤，行血管重建術(shù)。
2.手術(shù)方式 腘動脈瘤手術(shù)治療的目標是切除極易致殘的動脈瘤，恢復(fù)下肢血液供應(yīng)，祛除瘤體破裂的危險。常用手術(shù)方式有4種：
(1)完全切除動脈瘤，腘動脈對端吻合或自體靜脈移植術(shù)，適于瘤體較小的病例。
(2)動脈瘤切除，自體靜脈或人工血旁路移植術(shù)。
(3)動脈瘤曠置術(shù)：結(jié)扎動脈瘤近心端和遠心端，再行大隱靜脈或人工血管間置術(shù)或旁路移植術(shù)，適于瘤體與腘靜脈粘連嚴重的病例。
(4)部分切除瘤壁，縫扎瘤內(nèi)動脈分支開口，于瘤腔內(nèi)血管重建，最后用瘤壁包裹保護血管，適用瘤體較大，且與周圍結(jié)構(gòu)粘連嚴重的病例。
3.手術(shù)路徑及方法 根據(jù)病情有3種手術(shù)徑路可供選擇。
(1)內(nèi)側(cè)進路：病人仰臥，下肢膝關(guān)節(jié)屈曲30°，常規(guī)消毒，無菌巾包裹下肢。切口選擇大腿內(nèi)側(cè)下方。根據(jù)瘤體大小可向上延伸至股中下部，向下至膝關(guān)節(jié)處，牽開縫匠肌，有時也需橫斷縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌等肌腱在膝關(guān)節(jié)處的附著點，顯露腘動脈瘤及股淺動脈、腘動脈，靜脈肝素化后(肝素100U/kg)無創(chuàng)血管鉗阻斷股淺動脈及腘動脈，切開瘤前壁，清除瘤內(nèi)血栓，縫扎瘤體內(nèi)分支血管的出血點，游離足夠長度的大隱靜脈段，細絲線逐一結(jié)扎各分支，肝素鹽水靜脈腔內(nèi)注射，擴張游離靜脈，靜脈斷端均剪成斜面，或略縱切靜脈一側(cè)少許，以增大靜脈口徑，便于與股、腘動脈吻合，倒置靜脈，即靜脈遠心斷端與股淺動脈作端端吻合，一般用5-0無創(chuàng)縫線，另一端與腘動脈作端端吻合，動脈瘤瘤壁包裹移植血管及吻合口。如果動脈瘤瘤體較小，無粘連，則可完全游離并切除動脈瘤，爭取作動脈端對端吻合術(shù)或大隱靜脈移植術(shù)。如果瘤體與腘靜脈粘連嚴重，可行瘤腔內(nèi)血管吻合術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量清除血栓和動脈硬化斑塊以減少栓塞遠端肢體的機會，術(shù)中在遠端血管吻合前可應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓。
(2)后方進路：患者取俯臥位，膝下墊一軟枕，從腘窩內(nèi)上方至外下方作一“S”形皮膚切口，，中部與皮紋平行。切開筋膜后，向外側(cè)牽開股二頭肌腱，將股薄肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌腱牽向內(nèi)側(cè)，注意保護腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)等以遠端的脛前、脛后動脈及其分支。控制動脈瘤遠端的流出道極其重要，以防術(shù)中瘤內(nèi)血栓脫落，栓塞遠端血管。根據(jù)動脈搏動可辨認出腘動脈，游離并與腘靜脈分開。分離瘤體遠近側(cè)的動脈，控制流入流出道，術(shù)中流出道控制極為重要，可防止瘤內(nèi)血栓脫落，栓塞遠端的血管。手術(shù)方法大致與內(nèi)側(cè)進路相同。若瘤體小，可切斷瘤體遠端，并連續(xù)縫合關(guān)閉瘤體殘端，結(jié)扎瘤體近心端動脈，然后行自體大隱靜脈股-腘動脈移植術(shù)。若瘤體大，腘靜脈與瘤壁緊密粘連時，切開瘤壁、先完成近心端腘動脈的血管重建，一般用5-O無創(chuàng)線外翻縫合1周，然后將移植血管鋪至遠心端吻合口，先作遠端后壁縫合，完成后開放遠心端阻斷鉗，檢查遠端流出道時常規(guī)應(yīng)用Fogarty球囊取栓導(dǎo)管，插向遠端試行取栓，以防止遠端血管任何可能的栓塞或血栓形成。完成血管吻合后，縫合殘余瘤壁，避免有張力壓迫移植血管。若腘動脈瘤不大且伴有股淺動脈擴張時，可切除瘤體，縫閉股淺動脈殘端，再行股總動脈-腘動脈自體大隱靜脈原位移植術(shù)。此法無需游離及倒置大隱靜脈，僅需靜脈腔內(nèi)用靜脈瓣膜刀切除所有靜脈瓣膜，就可作吻合。
后方進路的步驟較簡單，不需切斷任何肌肉即能顯露動脈瘤，損傷小;但對已經(jīng)有壓迫癥狀的患者不適用。術(shù)后絕大多數(shù)瘤體因血栓形成而閉塞，但有個別報道瘤體者。
(3)旁路移植：是最簡單的一種手術(shù)方式。分別做股下部及小腿上部的內(nèi)側(cè)切口。不顯露瘤體而僅顯露其近、遠側(cè)的腘動脈。用倒置的自體大隱靜脈做旁路移植。再將瘤體的流入道和流出道結(jié)扎。
此術(shù)最大優(yōu)點是簡便，尤其適用于較長的梭形動脈瘤，缺點是不適用于已有壓迫癥狀的病人。術(shù)后絕大多數(shù)瘤體因血栓形成而閉塞;但Battey等于1987年曾報道1例瘤體繼續(xù)增大并破裂，當屬罕見。
本術(shù)式早于1969年即由Edwards報道，但近年來受到特別重視。Evans于1989年、Flanigan于1991年及Makhoul于1997年皆在權(quán)威專著中推薦本術(shù)式，并列為首選，因而值得關(guān)注。
4.術(shù)后處理
(1)術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗生素1周。
(2)如術(shù)前有較長時間下肢和足部缺血，應(yīng)在血管重建術(shù)行深筋膜切開術(shù)以減少筋膜室綜合征的發(fā)生。
(3)術(shù)后常規(guī)給予抗凝和祛聚治療。
(4)密切注意患肢遠端血運情況，如有缺血癥狀和體征，必要時再次手術(shù)。
(二)預(yù)后
腘動脈瘤最大危險是來自血栓或栓塞的缺血引起的截肢。據(jù)報道截肢率可達16%～44%，Lilly報道了對48例腘動脈瘤血運重建術(shù)后，術(shù)前無癥狀患者5年通暢率為91%，有癥狀的5年通暢率為54%，Dawson等對比了71例手術(shù)治療和非手術(shù)治療的腘動脈瘤患者，平均隨訪5年，57%的無癥狀腘動脈瘤患者發(fā)生了血栓栓塞性并發(fā)癥，而手術(shù)治療患者隨訪10年，肢體救活率為64%，移植血管通暢率為95%。同時發(fā)現(xiàn)5年隨訪，32%患者可發(fā)現(xiàn)其他部位動脈瘤，10年隨訪，49%患者具有新的動脈瘤，提示對腘動脈瘤患者術(shù)后需加強隨訪注意有新的動脈瘤發(fā)生。
腘動脈瘤吃什么好？
腘動脈瘤的食療(以下資料僅供參考，詳細需咨詢醫(yī)生)
(1) 手術(shù)或放、化療后或患者食欲下降，倦怠乏力，食后腹脹等氣虛證為主者。
可選用：黨參、白術(shù)各30克(紗布另包)，茯苓、懷山藥、去心蓮子、苡仁米各50克，紅棗15枚，糯米100克，白糖適量。 制法：諸藥加水約1000ml，煮沸后文火煮30分鐘，去布包黨參、白術(shù)，加糯米、白糖、適量水煲粥。
(2) 放化療后或晚期貧血、白細胞下降陽虛患者，表現(xiàn)為體弱氣虛，畏寒肢冷，四肢無力，精神不振，面白舌淡等。
可選用龜肉500克，西洋參10克，鹿茸3克，苡米50克。制法：將龜肉洗凈、切塊，諸藥紗布包同放入鍋中，加生姜5片、清水適量共煮，水開后去浮沫，加黃酒、食用油適量等，文火煮至肉熟，調(diào)入食鹽等調(diào)料。
(3) 手術(shù)、放化療后貧血或、白細胞下降氣血兩虛者，表現(xiàn)為面色蒼白，咽干口燥，動則氣喘，心悸失眠等。可
選用：母雞1000克，當歸、白芍、熟地、川芎、白術(shù)、甘草各10克，黨參、茯苓各15克，生姜5片。 制法：將雞肉洗凈，切塊，放砂鍋中，加生姜，諸藥(沙布包)及清水適量，急火煮沸后，文火燉至雞肉爛熟，去藥包，調(diào)入食鹽等調(diào)料。
腘動脈瘤患者吃什么對身體好?
術(shù)后飲食應(yīng)注意清淡富于營養(yǎng)，保證患者充分休息，避免勞累及情緒激動，患者如無貧血，不必要進行補血，平時在飲食中注意食療即可。據(jù)研究，常見的抗癌食物有十字花科蔬菜(如卷心菜和菜花等)及蘿卜、大蒜、酸梅、黃豆、牛肉、蘑菇、蘆筍、薏苡仁等。
腘動脈瘤患者吃什么對身體不好?
病人應(yīng)盡量避免吃誘癌性食物。
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