膽道蛔蟲癥
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膽道蛔蟲癥(biliary tract ascariasis,biliary ascariasis)是腸道蛔蟲病中最嚴重的一種并發癥。多見于6-8歲學齡兒童、農民和晚期孕婦。它是由各種原因引起的腸道蛔蟲運動活躍，并鉆入膽道而出現的急性上腹痛或膽道感染。發作時病人疼痛難以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治療措施跟不上，晚期病人可出現不同程度的脫水和酸中毒，甚至危及生命。
目錄 |
膽道蛔蟲癥的原因
(一)發病原因
蛔蟲成蟲本寄生在小腸中、下段，偶爾進入上消化道。蛔蟲有鉆孔的癖好。因此，進入十二指腸的蛔蟲常經膽總管開口鉆入膽道。臨床觀察注意到：有時蛔蟲可經口吐出或爬出，病人多伴高熱、饑餓、腹瀉或用山道年驅蟲而藥量不足等情況。因而考慮蛔蟲生活環境的改變可能是促其向上消化道移動的誘因。
(二)發病機制
鉆入膽道的蛔蟲多為1條，但也有十數條甚至百余條者。蛔蟲很少進入膽囊，多數停留在膽管系統中，包括肝外及肝內的膽管。
在蛔蟲通過Oddi括約肌的過程中，括約肌因受到刺激而痙攣，引起劇烈的疼痛。蛔蟲退出膽道或完全進入膽道后，對括約肌的刺激消失，痙攣引起的劇痛得以緩解。蛔蟲在膽道內活動也可引起陣發性疼痛。也正由于蛔蟲體的活動，使得膽汁的通道不致被完全阻斷，因而一般不出現黃疸。腸道細菌隨蟲體進入膽道，可招致膽道感染，引起膽囊、膽管的急性炎癥，以致肝膿腫、膽道出血、感染性休克和敗血癥等輕重不等的并發癥。我們曾見到過膽管被蛔蟲鉆破而造成膽汁性腹膜炎的病例，也曾見過蛔蟲性肝膿腫破入心包致死的病例。原有膽管狹窄或結石者，進入膽道的蛔蟲常引起較嚴重的并發癥。此外，膽道蛔蟲還能引起急性胰腺炎及其一系列并發癥。進入膽道的蛔蟲有的可再退出膽道。未退出者，活動逐漸減少，終于死在膽道內。我們觀察過幾例正值膽道T型管引流期間所發生的膽道蛔蟲病例。膽道內蛔蟲尸體的碎片隨膽汁由T管排出，可持續1～2個月。同期經T管反復作膽道造影，顯示蛔蟲在膽道內的負影也逐漸變小，有的完全消失。這表明存在著將膽道內的蛔蟲尸體排出的可能性。另一方面，從手術取出的膽石標本又可以清楚地看到，膽道內的蛔蟲尸體被膽石樣的沉淀逐步包埋最終形成結石的各個階段。而且，40%～84%的膽管結石病例，可自膽石的核心部位找見蛔蟲殘骸或蟲卵。由此可見，膽道蛔蟲病的腹痛癥狀緩解之后，雖有部分病人可將膽道內的蟲尸排凈而不留后患。但也有不少病人在其蟲尸還沒有來得及崩解排凈之前，就逐漸被膽石樣的沉著物附著、包裹，反過來阻礙其排出，最終形成結石。從這一點出發，我們對膽道蛔蟲病的治療，不能僅以消除其急性癥狀為目標。還要力爭蟲尸干凈、徹底地排出膽道以防結石形成。
膽道蛔蟲癥的診斷
一、臨床表現
膽道蛔蟲癥多發于兒童和青壯年，女性較多見。大多數病人有腸道蛔蟲癥、吐蟲或排蟲史。部分病人有過近期驅蟲治療。
1.腹痛 腹痛是本病的主要癥狀，常位于劍突下的中上腹，呈陣發性鉆頂樣劇烈絞痛，患者輾轉反側、坐臥不安、大汗淋漓，病人常采取彎腰屈膝體位，以手按腹，兩手呈欲將衣衫撕破之勢，呻吟不止。一般疼痛持續數分鐘或10余分鐘后緩解，這是蟲體退出或整個蟲體進入膽管或暫時安靜不扭動之故。發作過后緩解期病人可毫無癥狀如同常人或輕度右上腹隱痛。這種發作時劇痛難忍和間歇期如同常人的明顯差別，是本病的特點之一。腹部絞痛的同時，常伴惡心、嘔吐、或干嘔，嘔吐物為胃內容物和膽汁，約1/3病人吐出蛔蟲，后者對本病的診斷具有特殊價值。部分病例整個蟲體進入膽管亦可無痛。
2.無或僅輕度黃疸 是本病的另一特點。因為蟲體圓滑活動，不易完全堵塞膽道。若后期繼發感染及炎癥引起膽管梗阻可伴有明顯黃疸，這見于20%病例。
4.腹部體征 本病早期劍突下或右上腹僅有輕微固定壓痛，無反跳痛及肌衛。嚴重的癥狀、輕微的體征是本病的又一特點。皮膚鞏膜可有輕度黃染，如壓痛范圍擴大，需警惕出現并發癥之可能。
二、診斷
診斷依據為：
1.右上腹或劍突下陣發性絞痛，尤其伴有“鉆頂痛”，緩解期如常人者。
2.腹部劇痛時伴惡心、嘔吐，少數病人有吐蛔蟲或便蛔蟲史。
3.癥狀重體征輕，僅在劍突下和右季肋部壓痛。
5.ERCP示膽道內蛔蟲，或內鏡直視下見十二指腸乳頭有蛔蟲嵌頓。
膽道蛔蟲癥的鑒別診斷
膽道蛔蟲癥的鑒別診斷：
膽道蛔蟲癥如有并發癥，則應與膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲病、泌尿系結石、腸痙攣等鑒別，對上述諸病之鑒別，只要仔細詢問膽道蛔蟲病早期的“癥征不符”的特點和絞痛忽起忽止，止后若無其事的特征，雖因并發癥的出現而掩蓋，也是能夠作出正確診斷的。
一、臨床表現
膽道蛔蟲癥多發于兒童和青壯年，女性較多見。大多數病人有腸道蛔蟲癥、吐蟲或排蟲史。部分病人有過近期驅蟲治療。
1.腹痛 腹痛是本病的主要癥狀，常位于劍突下的中上腹，呈陣發性鉆頂樣劇烈絞痛，患者輾轉反側、坐臥不安、大汗淋漓，病人常采取彎腰屈膝體位，以手按腹，兩手呈欲將衣衫撕破之勢，呻吟不止。一般疼痛持續數分鐘或10余分鐘后緩解，這是蟲體退出或整個蟲體進入膽管或暫時安靜不扭動之故。發作過后緩解期病人可毫無癥狀如同常人或輕度右上腹隱痛。這種發作時劇痛難忍和間歇期如同常人的明顯差別，是本病的特點之一。腹部絞痛的同時，常伴惡心、嘔吐、或干嘔，嘔吐物為胃內容物和膽汁，約1/3病人吐出蛔蟲，后者對本病的診斷具有特殊價值。部分病例整個蟲體進入膽管亦可無痛。
2.無或僅輕度黃疸 是本病的另一特點。因為蟲體圓滑活動，不易完全堵塞膽道。若后期繼發感染及炎癥引起膽管梗阻可伴有明顯黃疸，這見于20%病例。
4.腹部體征 本病早期劍突下或右上腹僅有輕微固定壓痛，無反跳痛及肌衛。嚴重的癥狀、輕微的體征是本病的又一特點。皮膚鞏膜可有輕度黃染，如壓痛范圍擴大，需警惕出現并發癥之可能。
二、診斷
診斷依據為：
1.右上腹或劍突下陣發性絞痛，尤其伴有“鉆頂痛”，緩解期如常人者。
2.腹部劇痛時伴惡心、嘔吐，少數病人有吐蛔蟲或便蛔蟲史。
3.癥狀重體征輕，僅在劍突下和右季肋部壓痛。
5.ERCP示膽道內蛔蟲，或內鏡直視下見十二指腸乳頭有蛔蟲嵌頓。
膽道蛔蟲癥的治療和預防方法
預防減少或杜絕腸道蛔蟲的感染，才能減少膽道蛔蟲病發生，為此，應加強衛生宣傳、搞好糞便無害化管理，注意飲食衛生，不食生冷不潔食物，以切斷傳染源，降低腸道蛔蟲感染率。定期普查糞便，蟲卵陽性者，應作驅蟲治療。
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