腫瘤性心包炎
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腫瘤性心包炎(neoplastic pericarditis)是惡性腫瘤心包轉(zhuǎn)移或原發(fā)性心包腫瘤，如間皮瘤所引起。報(bào)道肺癌、乳腺癌、白血病、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤占80%。
目錄 |
腫瘤性心包炎的病因
(一)發(fā)病原因
1.原發(fā)性心包腫瘤 原發(fā)性心包惡性腫瘤罕見(jiàn)，以間皮瘤占優(yōu)勢(shì)，其次為良性局限性纖維間皮瘤、惡性纖維肉瘤、血管肉瘤、脂肪瘤和脂肪肉瘤、良性和原發(fā)性惡性畸胎瘤。原發(fā)性心包腫瘤罕見(jiàn)，偶有與先天性疾病，如結(jié)節(jié)性硬化癥并存報(bào)道。分泌兒茶酚胺嗜鉻細(xì)胞瘤，也是罕見(jiàn)的原發(fā)性心包腫瘤。在一些艾滋病患者中，由于卡波濟(jì)肉瘤和心臟淋巴瘤，引起心包膜和心臟惡性腫瘤病例數(shù)增多。感染艾滋病病毒早期可出現(xiàn)心臟壓塞，必須與化膿性心包炎及心包惡性腫瘤鑒別，以排除這些疾病。
2.心包轉(zhuǎn)移腫瘤 癌腫轉(zhuǎn)移途徑有：①縱隔惡性腫瘤擴(kuò)散和附著到心包。②腫瘤小結(jié)由血行或淋巴播散沉積于心包。③腫瘤彌漫性浸潤(rùn)心包。④原發(fā)性心包腫瘤，心包膜局部浸潤(rùn)。大多數(shù)病例心外膜和心肌不受累。
3.腫瘤性心包積液 腫瘤性心包炎滲液呈現(xiàn)漿液血性，發(fā)展迅速，可致急性或亞急性心臟壓塞。心包腫瘤如肉瘤、間皮瘤和黑色素瘤，能侵蝕心室腔和心包腔內(nèi)血管，引起急性心包擴(kuò)張和意外的致死性心臟壓塞。心包增厚和心包腔內(nèi)滲液(滲出-縮窄性心包炎)或腫瘤生長(zhǎng)把整個(gè)心臟包裹.形成縮窄性心包炎。
4.縱隔腫瘤并發(fā)心包積液 并非均為惡性，縱隔淋巴瘤和霍奇金病常出現(xiàn)無(wú)癥狀心包滲液，這些暫時(shí)性心包滲液，推測(cè)可能是淋巴回流障礙的結(jié)果。縱隔胸腺瘤和原發(fā)性心臟腫瘤也可并發(fā)暫時(shí)性心包積液。
(二)發(fā)病機(jī)制
累及心包的轉(zhuǎn)移性癌途徑有：①惡性縱隔腫瘤廣泛附著到心包;②腫瘤小結(jié)通過(guò)血源性或淋巴播散沉積于心包;③腫瘤浸潤(rùn)彌漫心包;④原發(fā)性心包腫瘤心包局部浸潤(rùn)。大多數(shù)病人心肌不受累。
腫瘤性心包炎產(chǎn)生血性心包積液，且發(fā)展異常迅速，引起急性或亞急性心臟壓塞綜合征。心包間皮瘤以及肉瘤、黑色素瘤也能侵蝕心室或心包內(nèi)血管，引起心包擴(kuò)張和迅速致死的心臟壓塞。
腫瘤性心包炎的癥狀
腫瘤性心包炎無(wú)特異性癥狀，有的患者呼吸困難是最突出的癥狀，還可有胸痛、咳嗽、肝大等。大多數(shù)患者是在出現(xiàn)明顯心臟壓塞征，如頸靜脈怒張、奇脈及低血壓等時(shí)確診。心臟聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn),心包摩擦音較少聽(tīng)到。
如已知患者有惡性腫瘤而出現(xiàn)心包炎的證據(jù)，心包積液大量且生長(zhǎng)迅速或?yàn)?a href="/w/%E8%A1%80%E6%80%A7%E6%B8%97%E6%B6%B2" title="血性滲液">血性滲液，應(yīng)懷疑有腫瘤性心包炎的可能。如患者全身無(wú)原發(fā)性惡性腫瘤而僅發(fā)現(xiàn)血性心包滲液，同時(shí)又能排除其他病因的心包滲液，病情在數(shù)月中迅速惡化及滲液生長(zhǎng)迅速，每隔數(shù)天即可抽取800～1000ml(否則即出現(xiàn)心臟壓塞)，應(yīng)懷疑心包間皮瘤。
腫瘤性心包炎的診斷
腫瘤性心包炎的檢查化驗(yàn)
心包液細(xì)菌學(xué)檢查，有85%病人可檢測(cè)到身體其他部位轉(zhuǎn)移而來(lái)的癌細(xì)胞或原發(fā)性心臟腫瘤細(xì)胞，如間皮瘤細(xì)胞。
1.胸部X線 90%以上有胸腔積液、心臟擴(kuò)大、縱隔增寬、肺門腫塊或偶見(jiàn)心臟陰影輪廓呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。
2.心電圖檢查 心電圖呈非特異性改變。心動(dòng)過(guò)速、ST-T改變、QRS低電壓和偶見(jiàn)心房纖顫。有些病人的心電圖呈持續(xù)心動(dòng)過(guò)速、心包炎早期心電圖表現(xiàn)。當(dāng)心電圖出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙，暗示腫瘤已浸潤(rùn)心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。
3.心臟超聲檢查 提示心包積液、可見(jiàn)不規(guī)則腫塊突入心包。
腫瘤性心包炎的鑒別診斷
癌腫患者并發(fā)心包炎并非均是癌腫疾病本身所引起，如放射治療后心包炎，免疫抑制藥治療誘發(fā)結(jié)核性或真菌性心包炎。有少數(shù)報(bào)道，靜脈注射化療藥物阿霉素、柔紅霉素時(shí)發(fā)生急性心包炎。
腫瘤性心包炎心臟壓塞，必須與癌腫病人因其他原因出現(xiàn)的頸靜脈怒張、肝大、周圍水腫相鑒別。引起這些癥狀重要原因包括：①阿霉素的心肌毒性或原有心臟病者，左右心功能不全進(jìn)行性加重;②上腔靜脈阻塞;③肝腫瘤門脈高壓：④腫瘤播散至肺微血管繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。超聲心動(dòng)圖可幫助探測(cè)心包腔中不規(guī)則腫塊。CT和MR除可顯示心包積液外，還能了解腫瘤位置與心包膜、縱隔和肺之間關(guān)系。
心包穿刺和心導(dǎo)管：超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)大量心包積液疑有心臟壓塞的癌腫患者，采用心包穿刺留置導(dǎo)管同時(shí)聯(lián)用，可以鑒別：①上腔靜脈阻塞;可能同時(shí)并存腫瘤性心包炎，心臟壓塞，致面部水腫，頸靜脈擴(kuò)張。心導(dǎo)管還能協(xié)助區(qū)分;②發(fā)紺、低氧血癥和肺血管阻力升高，不一定是心臟壓塞特征。當(dāng)心包穿刺后，患者的低氧血癥和持續(xù)性呼吸困難仍存在，強(qiáng)有力支持肺微血管腫瘤(腫瘤性淋巴炎肺播散)。在右心導(dǎo)管肺毛細(xì)血管嵌頓處取血樣標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查能獲得診斷的證據(jù)。
由于心包積液外觀不能區(qū)別心包炎的原因是腫瘤性、放射性抑或是特異性病因，需要精細(xì)的心包積液細(xì)胞學(xué)檢查鑒別。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果對(duì)85%的惡性腫瘤心包炎可提供診斷依據(jù)。癌腫性心包炎，假陰性細(xì)胞學(xué)是不常見(jiàn)，但不包含淋巴瘤和間皮瘤。對(duì)懷疑腫瘤性心包炎者，心包積液檢查應(yīng)包括癌胚抗原以提高診斷的陽(yáng)性率。假如細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性，可能要求切開(kāi)心包進(jìn)行活檢。心包活檢的標(biāo)本要夠大，能對(duì)90%以上病例提供組織學(xué)診斷，如標(biāo)本太小可有假陰性診斷。對(duì)危急病人切開(kāi)心包活檢有一定危險(xiǎn)，值得注意。經(jīng)皮光導(dǎo)心包腔鏡活檢是一種新的介入檢查方法，可用于懷疑心包腔腫瘤者。
腫瘤性心包炎的并發(fā)癥
1.心臟壓塞 腫瘤性心包炎常在數(shù)月中迅速惡化，滲液生長(zhǎng)迅速，大量心包積液;有時(shí)心包腫瘤如肉瘤、間皮瘤和黑色素瘤，能侵蝕心室腔和心包腔內(nèi)血管，引起急性心包擴(kuò)張和急性或亞急性心包壓塞。
2.縮窄性心包炎 腫瘤性心包炎可引起心包增厚和心包腔內(nèi)滲液或腫瘤生長(zhǎng)把整個(gè)心臟包裹，形成縮窄性心包炎。
腫瘤性心包炎的預(yù)防和治療方法
1.做好對(duì)常見(jiàn)腫瘤的預(yù)防工作是從根本上降低腫瘤發(fā)生的積極措施。在腫瘤的預(yù)防上要做到：①腫瘤的病因?qū)W預(yù)防：改變不良的生活習(xí)慣如：吸煙、食用腌制、發(fā)霉食物等，有腫瘤家族史的患者尤要注意預(yù)防。②對(duì)常見(jiàn)腫瘤要開(kāi)展普查，做到每年～2次體檢，以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。
2.對(duì)常見(jiàn)腫瘤做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，防止病情發(fā)展到晚期出現(xiàn)并發(fā)癥難以控制。
腫瘤性心包炎的西醫(yī)治療
(一)治療
腫瘤性心包積液根據(jù)病人具體情況而定，如有無(wú)心臟壓塞的臨床表現(xiàn)，有無(wú)特異性有效的治療和惡性腫瘤病程的階段。終末期衰竭病人，通過(guò)治療改變預(yù)后是無(wú)希望的，在這種情況下，診斷順序要簡(jiǎn)化，治療目的是減輕癥狀，改善最后數(shù)天或數(shù)周的生活質(zhì)量。90%～100%腫瘤性心包炎心臟壓塞者，采用心包穿刺留置導(dǎo)管方法抽取心包積液，能有效地緩解相關(guān)癥狀，出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低(<2%)。若心臟壓塞復(fù)發(fā)，可在局麻下行劍突下心包切開(kāi)術(shù)，緩解癥狀成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。左側(cè)開(kāi)胸部分心包切開(kāi)術(shù)(開(kāi)窗術(shù))與劍突下心包切開(kāi)術(shù)相比，無(wú)更多的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已少用。
一種經(jīng)皮球囊心包切開(kāi)術(shù)，對(duì)惡性腫瘤心包積液處理是一種有前途的新技術(shù)。Ziskind等首先報(bào)道用此種方法治療50例大量心包積液和心臟壓塞的經(jīng)驗(yàn)。并發(fā)癥包括2%冠狀動(dòng)脈撕裂，12%發(fā)熱，胸腔積液需行胸腔穿刺或放置引流者占16%。雖然，早期并發(fā)癥發(fā)生率高，但對(duì)惡性心包積液的處理，尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)經(jīng)皮球囊心包切開(kāi)術(shù)的效果優(yōu)于導(dǎo)管心包穿刺術(shù)或劍突下心包切開(kāi)術(shù)。
已接受有效的化療和激素治療的惡性腫瘤患者，其無(wú)癥狀性心包積液可用超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)觀察心包積液進(jìn)展情況。大量心包積液和心臟壓塞，除心包穿刺抽液外可并用藥物治療，如四環(huán)素和其他化學(xué)制劑注入心包腔內(nèi)，目的是使心包膜硬化和心包腔閉合。與導(dǎo)管心包腔穿刺和劍突下心包切開(kāi)抽液比較，至今沒(méi)有使人信服的證據(jù)證實(shí)心包腔內(nèi)滴注藥物能改善預(yù)后。心包腔內(nèi)滴入藥物的副作用包括胸痛、惡心、高燒，房性心律失常和迅速發(fā)展成心包縮窄。
對(duì)放射治療敏感的腫瘤，放射治療是一個(gè)重要的選擇。大約一半惡性心包炎是對(duì)放射治療敏感的腫瘤引發(fā)，對(duì)這種治療有反應(yīng)。一組16例乳腺癌病人并惡性心包積液，11例放射治療后明顯改善。7例白血病或淋巴瘤繼發(fā)性惡性心包積液，放射治療6例改善。
(二)預(yù)后
肺癌和乳腺癌是腫瘤性心包炎心臟壓塞最常見(jiàn)原因。腫瘤性心包炎自然史根據(jù)原發(fā)惡性腫瘤疾病類型而決定。兩組統(tǒng)計(jì)分析，惡性腫瘤心臟壓塞經(jīng)治療患者的自然史，平均生存4個(gè)月，25%生存1年。乳腺癌致腫瘤性心包炎預(yù)后明顯好于肺癌或其他轉(zhuǎn)移癌性心包炎。Piehler報(bào)道肺癌患者的心包炎心臟壓塞外科治療，平均生存期僅3.5個(gè)月;相反乳腺癌平均生存9個(gè)月，有幸者最長(zhǎng)生存5年以上。
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