肺球孢子菌病
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球孢子菌病(coccidioidomycosis)是由粗球孢子菌引起的肺或其他器官的真菌病。肺是球孢子菌的侵入門戶，也是最常受累的器官。臨床分為原發(fā)性和進(jìn)行性。原發(fā)性為急性、自限性呼吸道感染；進(jìn)行性表現(xiàn)為慢性、常為致死性全身感染。
目錄 |
肺球孢子菌病的病因
(一)發(fā)病原因
粗球孢子菌屬雙相型真菌，在自然界為關(guān)節(jié)菌絲型，在宿主體內(nèi)則形成小球體的孢子型，經(jīng)過在成熟小球中形成內(nèi)生孢子而繁殖。該菌對(duì)干燥、日光、紫外線耐受性較強(qiáng)，對(duì)甲醛較敏感，一般60℃ 1h可殺滅。
(二)發(fā)病機(jī)制
球孢子菌菌絲被吸入呼吸道后，在肺泡中繁殖，產(chǎn)生大量的孢子。早期引起中性粒細(xì)胞為主的急性炎癥反應(yīng)。在孢子發(fā)育和形成內(nèi)生孢子的過程中，組織反應(yīng)逐漸由急性化膿性炎癥過渡到慢性肉芽腫。對(duì)球孢子菌的免疫主要是細(xì)胞免疫。宿主的細(xì)胞免疫反應(yīng)對(duì)球孢子菌的殺死并不完全。球孢子菌引起疾病的表現(xiàn)與宿主的免疫狀態(tài)相關(guān)。免疫力下降或受抑制使球孢子菌侵入，寄生并大量繁殖而致病。有報(bào)道某些人種(黑種人、美國印第安人等)和某種血型(B型、AB型)較易感染或引起全身播散。
球孢子病的組織病理改變?yōu)?a href="/w/%E5%8C%96%E8%84%93%E6%80%A7%E7%82%8E%E7%97%87" title="化膿性炎癥">化膿性炎癥與肉芽腫相互交替，在不同階段同一部位可見不同組織反應(yīng)。
肺球孢子菌病的癥狀
60%患者呈無癥狀的亞臨床經(jīng)過，僅在球孢子菌皮試檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。40%的患者臨床表現(xiàn)各異，主要有以下類型：
1.原發(fā)性肺球孢子菌病 感染10～16天后出現(xiàn)流感樣癥狀，干咳、偶有血絲痰。常有胸痛。胸部體征常陰性，20%患者有結(jié)膜炎，變形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等過敏性皮膚損害。可伴有多發(fā)性漿膜炎(胸膜炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎)。病程呈自限性，6～8周內(nèi)癥狀可消退。感染初期易發(fā)生臨床的真菌血癥，但引起肺外破壞性病變的甚少，主要見于皮膚、關(guān)節(jié)、骨骼和腦膜。
X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大，胸膜反應(yīng)和胸腔積液。肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶起病6～8周內(nèi)可消退。極少殘留肺部異常，常見的為肺球孢子菌結(jié)節(jié)及空洞。
2.慢性進(jìn)行性球孢子菌肺炎 在原發(fā)感染8周以后，肺部病灶持續(xù)存在，且病變逐漸惡化。表現(xiàn)為持續(xù)低熱、咳嗽、厭食、體重下降，部分患者有咯血。病程緩慢而長，可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。
X線表現(xiàn)為肺段或肺葉的浸潤陰影，多發(fā)性空洞和纖維結(jié)節(jié)病灶。多數(shù)空洞為2～4cm，少數(shù)為大空洞(>6cm)，典型的為薄壁，周圍無明顯炎癥浸潤，以兩上肺多見。球孢子菌性結(jié)節(jié)通常無鈣化，倍增時(shí)間為1年以上。
3.粟粒樣肺球孢子菌病 此型為原發(fā)性肺球孢子菌病的嚴(yán)重合并癥，病原菌經(jīng)血行播散至全肺野及肺外其他臟器。常在原發(fā)性肺孢子菌病程早期出現(xiàn)，亦可為慢性進(jìn)行性的晚期并發(fā)癥，如發(fā)于免疫抑制者和有嚴(yán)重基礎(chǔ)病和易感種族，臨床及X線表現(xiàn)酷似粟粒性肺結(jié)核。免疫受損的宿主，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭。血源播散可累及皮膚、關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、腦膜、肝脾等臟器。
在流行區(qū)域，有呼吸道感染者應(yīng)懷疑本病，常規(guī)行球孢子菌素試驗(yàn)。根據(jù)流行區(qū)域接觸史、臨床表現(xiàn)和X線特征，免疫學(xué)檢查可診斷，涂片或培養(yǎng)找到肺球孢子菌特有的球體可確診。
肺球孢子菌病的診斷
肺球孢子菌病的檢查化驗(yàn)
1.外周血象 外周血白細(xì)胞可增高，原發(fā)性肺球孢子菌常有血嗜酸細(xì)胞增高，發(fā)病第2～3周最明顯。
2.球孢子菌皮膚試驗(yàn) 90%～95%患者原發(fā)感染4周后皮試反應(yīng)即呈陽性，用球孢子菌素做皮內(nèi)試驗(yàn)，劑量為0.1ml，皮膚紅腫范圍≥5mm為陽性，可持續(xù)24～48h。但既往感染者亦可持續(xù)陽性。血源播散患者可陰性。
3.病原學(xué)檢查 痰、穿刺液、纖支鏡標(biāo)本、胸膜活檢標(biāo)本，經(jīng)氫氧化鉀處理，涂片可見圓形厚壁，含內(nèi)孢子的球體，在葡萄糖蛋白胨瓊脂上培養(yǎng)1周有菌絲型菌落生長。肺球孢子菌培養(yǎng)陽性對(duì)診斷具有特殊的意義。痰培養(yǎng)陽性率為40%～60%，纖支鏡標(biāo)本陽性率較高。
4.血清學(xué)檢查 血清學(xué)方法檢測球孢子菌抗體極少假陽性，乳膠凝集試驗(yàn)敏感性達(dá)90%，常用于初篩。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測IgG抗體，感染第4周有50%患者陽性，第8周90%患者陽性，6～8個(gè)月消失。抗體滴度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。試管沉淀試驗(yàn)檢測IgM抗體，感染第1周有50%患者陽性，適用于早期診斷。
5.基因探針診斷 特異性基因探針已應(yīng)用于肺球孢子菌病的快速診斷，48h可獲結(jié)果。
原發(fā)性肺球孢子菌病X線表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大，胸膜反應(yīng)和胸腔積液。肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶起病6～8周內(nèi)可消退。極少殘留肺部異常，常見的為肺球孢子菌結(jié)節(jié)及空洞。
慢性進(jìn)行性球孢子菌肺炎X線表現(xiàn)為肺段或肺葉的浸潤陰影，多發(fā)性空洞和纖維結(jié)節(jié)病灶。多數(shù)空洞為2～4cm，少數(shù)為大空洞(>6cm)，典型的為薄壁，周圍無明顯炎癥浸潤，以兩上肺多見。
粟粒樣肺球孢子菌病臨床及X線表現(xiàn)酷似粟粒性肺結(jié)核。
肺球孢子菌病的鑒別診斷
本病應(yīng)與支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤等鑒別。
肺球孢子菌病的并發(fā)癥
2.空洞破裂。
3.致命性大咯血。
肺球孢子菌病的預(yù)防和治療方法
(一)治療
原發(fā)性肺球孢子菌病一般不需要治療。免疫功能低下的輕癥患者可口服酮康唑400mg/d，癥狀較重、遷延不愈或有播散高危因素患者，可給予兩性霉素B (總量500～1000mg)或酮康唑治療，以防播散和慢性化。慢性進(jìn)行性球孢子菌肺炎，用兩性霉素B每天0.5～0.7mg/kg，或隔天1mg/kg，靜脈注射，至病情初步控制，常需10～12周，以后減為1mg/kg，3次/周，總量≥30mg/kg。酮康唑可以改善癥狀，但停藥后可能復(fù)發(fā)，一般可用400mg/d，根據(jù)臨床反應(yīng)和毒性反應(yīng)，逐漸增至10～20mg/kg，療程3～6個(gè)月或更長。粟粒樣肺球孢子菌病一經(jīng)診斷，應(yīng)立即用兩性霉素B，劑量快速達(dá)到每天0.4mg/kg以上，合并腦膜炎患者，需加用鞘內(nèi)注射。氟康唑亦有一定療效。對(duì)重癥、播散型患者，綜合治療有助于改善病情，可用轉(zhuǎn)移因子(TF)等。肺球孢子空洞持續(xù)6個(gè)月以上，伴有反復(fù)咯血、繼發(fā)感染或高危患者(糖尿病)的癥狀性空洞，可行外科手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
預(yù)后差。
肺球孢子菌病的護(hù)理
避免進(jìn)入流行區(qū)是預(yù)防本病的有效方法。
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