小兒結節(jié)性甲狀腺腫
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結節(jié)性甲狀腺腫指腫大的甲狀腺組織為單個或多發(fā)性結節(jié)(2個結節(jié)以上)。多數(shù)屬腺瘤，部分可發(fā)生惡性變，少數(shù)為甲狀腺癌。
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小兒結節(jié)性甲狀腺腫的病因
甲狀腺結節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，很多甲狀腺疾病可表現(xiàn)為結節(jié)，甲狀腺結節(jié)分為良性及惡性兩大類，良性者為絕大多數(shù)，惡性者不足1%。如可由甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等多種病變所致。甲狀腺結節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)的結節(jié)比單發(fā)的發(fā)病率高，而單發(fā)結節(jié)與多發(fā)結節(jié)相比甲狀腺癌的發(fā)生率較高。
(一)發(fā)病原因
1、 致甲狀腺腫因素 致甲狀腺腫物質(zhì)包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環(huán)境污染等;
2、 地理環(huán)境因素 碘缺乏地區(qū)有甲狀腺腫伴結節(jié)性甲狀腺腫流行;環(huán)境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等。
3、 放射因素 放射性損傷可以致癌，但統(tǒng)計證明，放射性131Ⅰ治療的主要副作用不是致癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠期功能低下。在某些多結節(jié)性甲狀腺腫患者的TGA及TMA 檢測中發(fā)現(xiàn)有54.7%的陽性率，單結節(jié)陽性率為16.9%。
4、 遺傳因素 結節(jié)性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導致甲狀腺腫代償性增生過度。
5、 其他：免疫、碘缺乏、化學物質(zhì)刺激及內(nèi)分泌變化等
6、 依據(jù)結節(jié)的病因可分為：孤立性甲狀腺結節(jié)、多發(fā)性甲狀腺結節(jié)、毒性結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺腫瘤等。
(1)孤立性甲狀腺結節(jié)(solitary goitre) 對單個腫大的甲狀腺結節(jié)應仔細進行檢查，并應進行甲狀腺放射性核素檢查。甲狀腺放射性核素檢查，采用Na99mTcO4，按照甲狀腺結節(jié)濃聚放射性核素能力的不同分為涼或冷結節(jié)(無功能性結節(jié))、溫結節(jié)(功能性結節(jié))、熱結節(jié)(高功能性結節(jié))。
冷結節(jié)(cold nodus)：甲狀腺結節(jié)濃聚放射性核素能力類似甲狀腺外本底放射性，此類結節(jié)惡變的程度大。
涼結節(jié)(cool nodus)：甲狀腺結節(jié)濃聚放射性核素能力低于正常甲狀腺組織，但高于甲狀腺外本底放射性。
溫結節(jié)(warm nodus)：甲狀腺結節(jié)濃聚放射性核素能力與正常的甲狀腺組織相同，故此類結節(jié)一般屬良性，發(fā)生惡變的可能性較小。
熱結節(jié)(hot nodus)：甲狀腺結節(jié)濃聚放射性核素能力超出正常甲狀腺組織，是結節(jié)式功能自主性腺瘤的特征。
(2)多發(fā)性甲狀腺結節(jié)(multiple nodi goiter) 甲狀腺呈不均勻性腫大，捫之可觸及2個以上結節(jié)，結節(jié)的軟硬性視其產(chǎn)生原因不同而異。結節(jié)性甲狀腺腫常發(fā)生在地方性甲狀腺腫流行地區(qū)，甲狀腺結節(jié)的形成為在地區(qū)缺碘情況下，甲狀腺素合成降低，反饋性地使TSH分泌增多，TSH刺激甲狀腺組織反復增生、退化的結果。
(二)發(fā)病機制
甲狀腺結節(jié)內(nèi)結構大部分為含膠質(zhì)濾泡，濾泡上皮細胞呈立方形(部分為扁平狀)，行甲狀腺細針抽取細胞學檢查經(jīng)特殊染色后，鏡下細胞學形態(tài)表現(xiàn)為較大量膠質(zhì)中分散較少或中等量的立方上皮細胞，細胞體積較正常甲狀腺上皮細胞體積大，而染色均勻。
少數(shù)多發(fā)性結節(jié)或分散的單個結節(jié)，大多數(shù)屬腺瘤，并具有完整的包膜，大小可從數(shù)毫米到10cm以上。單個或多個結節(jié)圓形腫塊，腺瘤濾泡大小正常，充滿膠質(zhì)，細胞分化良好。可分為3種類型：
1.濾泡型腺瘤 此種腺瘤由體積大小不等、含膠質(zhì)量不同的濾泡組成，濾泡上皮有不同程度的增生現(xiàn)象，通常質(zhì)地較硬，包膜完整。
2.乳頭狀腺瘤 濾泡上皮增生成帶蒂的乳頭狀，蒂柄中多為結締組織，有時可見結節(jié)中有較軟的部分是囊性，囊內(nèi)為黏性液或陳舊性的血性液體。
3.混合性腺瘤 上述2種結節(jié)的結構在此種瘤中同時存在，即濾泡上皮細胞與乳頭狀上皮細胞均可見。
多細胞的濾泡腺瘤包括胎兒腺瘤，由微濾泡組成;Hürthle細胞腺瘤，含有實體嗜酸細胞;胚胎腺瘤由濾泡很少的低分化細胞組成。
總之，結節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機制比較復雜，目前仍不確切，有待研究。
小兒結節(jié)性甲狀腺腫的癥狀
(一)臨床特征：
1、偶爾發(fā)現(xiàn)甲狀腺一側(cè)腫大，可觸及單個或多個圓形結節(jié)，表面光滑，很少粘連，無觸痛。并應進行甲狀腺放射性核素檢查。
2、孤立性甲狀腺結節(jié)(solitary goiter) 頸部淋巴結有腫大或粘連，對氣管有否壓迫。較大結節(jié)有吞咽、呼吸困難等壓迫癥狀，偶有音啞，如腫塊內(nèi)出血，可致腫物突然增長，甲狀腺瘤可引起甲亢或者惡性變的可能，臨床引起相應表現(xiàn)。
3、結節(jié)性甲狀腺腫出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥(Plummer 病)時，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動等癥狀。
4、多發(fā)性甲狀腺結節(jié)(multiple nodi goitre) 甲狀腺呈不均勻性腫大，捫之可觸及2個以上結節(jié)，結節(jié)的軟硬性視其產(chǎn)生原因不同而異。
(二)診斷：
1、甲狀腺活體組織檢查 細針吸取活組織檢查，目前94%～97%的結節(jié)均可得到滿意的吸取物，對甲狀腺結節(jié)的診斷和處理提供了有價值的幫助。
2、甲狀腺激素抑制試驗 文獻報道服用數(shù)月甲狀腺激素可抑制甲狀腺結節(jié)的生長，并能根據(jù)甲狀腺結節(jié)對TSH的依賴程度區(qū)分良性或惡性。
3、接觸離子輻射的病史能幫助考慮惡性變的可能，血清甲狀腺素水平多數(shù)正常，有些病人發(fā)生甲狀腺功能亢進，僅有血清T3升高，也有一些病人血清T4、T3均升高。
小兒結節(jié)性甲狀腺腫的診斷
小兒結節(jié)性甲狀腺腫的檢查化驗
1.甲狀腺功能測定 一般的實驗室檢查對確定結節(jié)性甲狀腺腫并無多大幫助，因為甲狀腺激素水平通常是正常的，所以不能作為標志。但都應進行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI 及血清甲狀腺球蛋白等。毒性結節(jié)可表現(xiàn)甲狀腺功能亢進，亞急性甲狀腺炎的早期多數(shù)也有甲狀腺功能亢進，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的甲狀腺功能多為正常，但不少患者為減低或者亢進。其余病變引起的甲狀腺結節(jié)甲狀腺功能大多正常。
2.針吸活檢及細胞學檢查 針吸活檢可以從甲狀腺結節(jié)中獲取細胞或液體。對甲狀腺結節(jié)的診斷有一定價值，比較安全。穿刺結果有助于手術治療指征，其細胞學準確度達50%～97%。采用此法，可降低甲狀腺結節(jié)的手術率。用22～27號針，操作簡單、安全。有助于結節(jié)性甲狀腺腫、慢性或亞急性甲狀腺炎、乳頭狀或未分化癌的診斷。但此法尚難以鑒別濾泡型腺瘤或腺癌，后者還需要觀察包膜或血管受侵的組織學改變。
3.甲狀腺核素顯像放射性核素(131I或99mTc)可以反映甲狀腺及其結節(jié)的位置、大小、形態(tài)和功能狀態(tài)。甲狀腺掃描，應用123I檢查一般呈熱結節(jié)，并非特殊診斷，必須結合其他條件進行分析。若為冷結節(jié)有惡性可能。
根據(jù)結節(jié)對131I的攝取能力不同，可為“熱結節(jié)”、功能性結節(jié)和“冷結節(jié)”：
(1) 單個“冷結節(jié)”屬惡性的可能性相對較大，癌的發(fā)生率20%～30%;
(2) 功能性結節(jié)和多個“冷結節(jié)”多為良性腺瘤或結節(jié)，癌的發(fā)生率較小;
(3) “熱結節(jié)”幾乎均為良性,“熱”結節(jié)即是功能自主的甲狀腺結節(jié);如為有功能的或“冷”結節(jié)，則為非功能自主的甲狀腺結節(jié)。
4.超聲波檢查 甲狀腺B型超聲檢查可以顯示甲狀腺結節(jié)的實性、囊性或囊實性混合存在的病變，能準確地診斷腺體數(shù)目及大小，準確率可達90%以上。
(1)單個的實性結節(jié)，惡性變的機會較多，實性結節(jié)者還應進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。
(2)囊實性混合結節(jié)和實性結節(jié)一樣，同樣有惡性的可能。
(3)而囊性結節(jié)極少是惡性病變，可用抽吸治愈或縮小結節(jié)。
5.X線檢查頸部的X線有細點狀或砂粒樣鈣化，可能為乳頭狀癌的砂樣體。大的不規(guī)則鈣化可見于退行性變的結節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌。在氣管像中如見有浸潤或變形，多提示有惡性病變。
小兒結節(jié)性甲狀腺腫的鑒別診斷
結節(jié)性甲狀腺腫需要與甲狀腺腫瘤、頸部畸胎瘤、甲亢等鑒別。
把實驗室檢查包括甲狀腺功能檢查(T3、T4游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、超敏感促甲狀腺激素的測定)、甲狀腺自身抗體測定、降鈣素測定、甲狀腺B超、甲狀腺核素顯像和細針穿吸胞學檢查結合起來，有利于鑒別診斷。
1、頸部畸胎瘤 常位于甲狀腺中，容易被誤認為甲狀腺，占新生兒和兒童期畸胎瘤的3%。頸部畸胎瘤50%是在新生兒期發(fā)現(xiàn)，胎兒期羊水過多，并且壓迫氣管和食管，20%新生兒為出生后腫物可迅速增大，壓迫氣管，出現(xiàn)呼吸窘迫，新生兒期需立即插管和外科處理，甚至導致出血和其他并發(fā)癥。
2、甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤包括良性的甲狀腺瘤和惡性的甲狀腺癌。腫塊生長速度，大小和是否有浸潤(包括聲音嘶啞、飲水發(fā)嗆、呼吸困難等)有助于良性和惡性性質(zhì)的鑒別。
甲狀腺腫瘤分類：
(1)甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺癌的60%～80%，多發(fā)生于年輕女性。腫瘤多為多發(fā)灶性，容易近處轉(zhuǎn)移，即使淋巴結轉(zhuǎn)移，預后仍好。
(2)甲狀腺濾泡癌占甲狀腺癌的15%～20%，多見50歲女性，易遠處轉(zhuǎn)移，50%的病人在診斷時已有轉(zhuǎn)移。
(3)甲狀腺髓樣癌占5%～10%，降鈣素測定有助于診斷。(4)甲狀腺未分化癌占5%～10%，預后差。
3、甲狀腺功能亢進癥與Graves 病 前者地方性甲狀腺腫流行區(qū)多見，年齡一般較大，多在40 歲以上，常在出現(xiàn)結節(jié)多年后發(fā)病，甲狀腺功能亢進癥狀較輕而不典型。Graves 病發(fā)病年齡多在20～40 歲，兩側(cè)甲狀腺彌漫腫大，眼球突出，手指震顫，甲狀腺局部可觸及震顫及聽到血管雜音。甲狀腺掃描發(fā)現(xiàn)一個或數(shù)個“熱結節(jié)”。
4、其他
(1)甲狀腺囊腫：甲狀腺掃描為“冷結節(jié)”。B 超檢查為囊性結節(jié)。細針穿刺明確診斷。
(2)甲狀腺腺瘤：多數(shù)為單發(fā)，生長緩慢，無癥狀。甲狀腺掃描為“溫結節(jié)”。若為毒性腺瘤表現(xiàn)為“熱結節(jié)”。腺瘤也可發(fā)生出血、壞死液化呈“冷結節(jié)”。
(3)甲狀腺癌：甲狀腺癌早期除甲狀腺結節(jié)外可無任何癥狀，此時與結節(jié)性甲狀腺腫鑒別困難。可做針刺活組織檢查，尤其粗針穿刺診斷意義很大。
(4)毒性結節(jié)性甲狀腺腫：老年人多見，無突眼，心臟異常多見。甲狀腺掃描可見多個攝碘功能增強的結節(jié)，夾雜不規(guī)則的淺淡顯影區(qū)。
小兒結節(jié)性甲狀腺腫的并發(fā)癥
小兒結節(jié)性甲狀腺腫若病情一直發(fā)展，可能有如下并發(fā)癥：
2、 偶有音啞。
3、 可伴有甲亢或者惡性變。甲亢是指由于也不內(nèi)源性甲狀腺素過多所導致的一種求治臨床癥候群， 大多數(shù)患兒在青春期發(fā)病，小于 歲者少見;女性患兒約為男孩的 倍，初發(fā)病時一下癥狀不甚明顯早上、進程緩慢，常先呈現(xiàn)情緒不穩(wěn)定不給、易激惹、多動和注意力不集中等輕微行為改變，繼而出現(xiàn)食欲增加、體重下降、怕熱多汗、睡眠障礙和易于疲乏等。暫時所有患兒都有甲狀腺腫大，唯程度不一，可隨吞咽動作上下移動。兒童診斷Graves病的不見病情多數(shù)較成人醫(yī)圣患者為輕，發(fā)生甲狀腺危象者亦罕見。
小兒結節(jié)性甲狀腺腫的預防和治療方法
甲狀腺結節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，很多甲狀腺疾病可表現(xiàn)為結節(jié)，如可由甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等多種病變所致。
為盡量避免患上結節(jié)性甲狀腺腫，應進行下列預防：
1.預防碘缺乏 要對地方性甲狀腺腫流行地區(qū)居民需做集體性預防處理。以碘化食鹽最為有效方便，濃度一般采用1:10000。碘油肌注適用于嬰幼兒，肌注后可形成碘庫，吸收極慢，效果優(yōu)于碘化食鹽。
2.預防碘過多 過量補碘并非有益,碘過多也可引起甲狀腺腫;其他如硬水，鈷中毒、鉻中毒和工業(yè)廢物污染等都可致甲狀腺腫。
3.避免頭頸部X線照射 X線照射可致甲狀腺腫，有20%～30%頭頸部外照射者有可能發(fā)展為結節(jié)性甲狀腺腫，80%的兒童甲狀腺癌有放射性照射史。
小兒結節(jié)性甲狀腺腫的西醫(yī)治療
(一)治療
甲狀腺結節(jié)的治療，須根據(jù)結節(jié)的性質(zhì)，可采取藥物、隨診觀察及手術。
1.藥物治療：主要為甲狀腺激素的抑制療法，常用的甲狀腺制劑有甲狀腺粉(片)及左甲狀腺素鈉，這些制劑均可抑制垂體TSH的分泌，從而減少對依賴于TSH的結節(jié)的調(diào)控，使結節(jié)縮小，甚至消退。在治療期間，要保持血清T4及FT4在正常范圍的上限，血清TSH在正常范圍。
(1)一般開始治療的劑量為甲狀腺粉(片)20～60mg/d，以后每月增加10～20mg/d，(或左甲狀腺素鈉開始為20～50μg/d，以后每月增加25～50μg/d)，直至有效劑量。
(2)有作者推薦左甲狀腺素鈉每天100～150μg，共用6個月。
藥物治療適應癥：結節(jié)性甲狀腺腫和部分良性腫瘤及甲狀腺癌手術以后的患者，也用于一些甲狀腺結節(jié)的性質(zhì)還不清楚的診斷性治療。
藥物治療注意事項：
(1)藥物抑制療法對于年老及有心血管病者不宜選用或慎用，可能使病人產(chǎn)生臨床或實驗室檢查所見的甲狀腺功能亢進。
(2)對治療后結節(jié)縮小者，可長期治療，或停止治療密切隨診，若結節(jié)再度長大，可再進行治療。藥物治療無效者，可行結節(jié)針吸或活體組織檢查，進一步明確診斷。治療中結節(jié)繼續(xù)長大者，應手術治療。
2.手術治療：
(1)在進行甲狀腺結節(jié)手術時，應先做冰凍切片檢查，以便決定手術范圍，可行結節(jié)剔除或甲狀腺部分切除。
(2)如果是膠樣結節(jié)或甲狀腺腺瘤，為了防止手術后結節(jié)再度生長，手術后應行甲狀腺激素抑制治療。
(3)如為甲狀腺癌，則應做甲狀腺全切除，術后進行甲狀腺激素替代治療。
手術治療適應癥：
(1)高度懷疑為癌結節(jié)者。
(2)有癌腫轉(zhuǎn)移者。
(3)近期結節(jié)增長快，而無結節(jié)內(nèi)出血者。
(4)在甲狀腺激素抑制治療時，結節(jié)仍繼續(xù)增大者。
(5)局部組織有受壓、堵塞或浸潤表現(xiàn)者。
(6)針吸或病理組織檢查證實為惡性病變者。
(8)有頭頸部放射治療史。
(9)血清降鈣素水平顯著升高。
(10)單個實性或囊實性結節(jié)。
(二)預后
結節(jié)性甲狀腺腫大可以是單純性結節(jié)性甲狀腺腫(如長期缺碘)或是各種甲狀腺炎，也可以是良性和惡性甲狀腺腫瘤。
預后主要視結節(jié)性質(zhì)而定，如為腺瘤，一般預后良好，如為甲狀腺癌或已發(fā)生惡變者，預后較差。因此對本癥患兒應盡早明確診斷積極給予治療。
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