腦干損傷
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腦干損傷是指中腦，腦橋和延髓的損傷，是一種嚴重的顱腦損傷，常分為兩種：原發(fā)性腦干損傷，外界暴力直接作用下造成的腦干損傷；繼發(fā)性腦干損傷繼發(fā)于其他嚴重的腦損傷之后，因腦疝或腦水腫而引起腦干損傷。
目錄 |
疾病名稱
腦干損傷
疾病別名
腦干傷
疾病分類
癥狀體征
腦干含有大部分的腦神經核(除了嗅神經和視神經)，全身感覺、運動傳導束，及呼吸循環(huán)中樞，腦干網狀結構參與和維持意識清醒。故損傷后出現(xiàn)…… 1.意識障礙 原發(fā)性腦干損傷病人，傷后常立即發(fā)生昏迷，輕者對痛刺激可有反應，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷
持續(xù)時間較長，很少出現(xiàn)中間清醒或中間好轉期，應想到合并顱內血腫或其他原因導致的繼發(fā)性腦干損傷。
2.瞳孔和眼運動改變 眼球活動和瞳孔調節(jié)功能由動眼、滑車及外展等腦神經管理，它們的神經核均位于腦干，腦干損傷時可有相應變化，臨床上有定位意義。中腦損傷時，初期兩側瞳孔不等大，傷側瞳孔散大，對光反應消失，眼球向下外傾斜;兩側損傷時，兩側瞳孔散大，眼球固定。腦橋損傷時，可出現(xiàn)兩瞳孔極度縮小，光反射消失，兩側眼球內斜，同向偏斜或兩側眼球分離等征象。
3.去皮質強直 是中腦損傷的重要表現(xiàn)之一。因為中腦前庭核水平存在促進伸肌收縮的中樞，而中腦紅核及其周圍網狀結構是抑制伸肌收縮的中樞所在。兩者之間切斷時，便出現(xiàn)去皮質強直。表現(xiàn)為伸肌張力增高，兩上肢過伸并內旋，下肢亦過度伸直，頭部后仰呈角弓反張狀。損傷較輕者可為陣發(fā)性，重者則持續(xù)發(fā)作。
4.錐體束征 是腦干損傷的重要體征之一。包括肢體癱瘓、肌張力
增高，腱反射亢進和病理反射出現(xiàn)等。在腦干損傷早期,由于多種因素的影響,錐體束征的出現(xiàn)常不恒定。但基底部損傷時，體征常較恒定。如腦干一側性損傷則表現(xiàn)為交叉性癱瘓，包括肢體癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進及病理反射陽性。嚴重損傷處于急性休克期時，全部反射可消失，病情穩(wěn)定后才可出現(xiàn)。
5.生命體征變化
(1)呼吸功能紊亂：腦干損傷常在傷后立即出現(xiàn)呼吸功能紊亂。當中腦下端和腦橋上端的呼吸調節(jié)中樞受損時，出現(xiàn)呼吸節(jié)律的紊亂，如陳-施呼吸;當腦橋中下部的長吸中樞受損時，可出現(xiàn)抽泣樣呼吸;當延髓的吸氣和呼氣中樞受損時，則發(fā)生呼吸停止。在腦干繼發(fā)性損害的初期，如小腦幕切跡疝的形成時，先出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，陳-施呼吸，在腦疝的晚期顱內壓繼續(xù)升高，小腦扁桃體疝出現(xiàn)，壓迫延髓，呼吸即先停止。
(2)心血管功能紊亂：當延髓損傷嚴重時，表現(xiàn)為呼吸心跳迅速停止，病人死亡。較高位的腦干損傷時出現(xiàn)的呼吸循環(huán)紊亂常先有一興奮期，此時脈搏緩慢有力，血壓升高，呼吸深快或呈喘息樣呼吸，以后轉入衰竭，脈搏頻速，血壓下降，呼吸呈潮式，終于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和藥物維持血壓的條件下，心跳仍可維持數(shù)天或數(shù)月，最后往往因心力衰竭而死亡。
(3)體溫變化：腦干損傷后有時可出現(xiàn)高熱，這多由于交感神經功能受損，出汗功能障礙，影響體熱發(fā)散所致。當腦干功能衰竭時，體溫則可降至正常以下。
6.內臟癥狀
(1)上消化道出血：為腦干損傷應激引起的急性胃黏膜病變所致。
(2)頑固性呃逆。
(3)神經源性肺水腫：是由于交感神經興奮，引起體循環(huán)及肺循環(huán)阻力增加所致。
疾病病因
外傷。單純的腦干損傷并不多見。腦干包括中腦、腦橋和延髓，當外力作用在頭部時，不論是直接還是間接暴力都將引起腦組織的沖撞和移動，可能造成腦干損傷?！ ?/p>
發(fā)病機制
腦干位于腦的中心，其下為斜坡，背負大小腦，當外力作用于頭部時，腦干除了可直接撞擊于堅硬的斜坡骨質外，還可受到大腦和小腦的牽拉、扭轉、擠壓及沖擊等致傷，其
中以鞭索性，扭轉性和枕后暴力對腦干的損傷最大 通常額部受傷時，可使腦干撞擊于斜坡上；頭側方暴力作用使腦干嵌挫于同側小腦幕切跡上，枕后受力使腦干直接撞擊于斜坡和枕骨大孔上；扭轉和牽拉運動致傷可使腦干受到大小腦的作用受傷，頭部因突然仰俯運動所致鞭索性損傷中 延髓受損機會較多；雙腳或臀部著力時枕骨發(fā)生凹陷骨折，則可直接損傷延髓；此外，當頭部受擊引起顱骨嚴重變形，通過腦室內腦脊液沖擊波亦可造成中腦導水管周圍或四腦室底的損傷。
原發(fā)性腦干損傷的病理改變常為挫傷伴灶性出血和水腫，多見于中腦被蓋區(qū)，腦橋及延髓被蓋區(qū)次之，腦干受壓移位、變形使血管斷裂引起出血和軟化等繼發(fā)病變。
彌漫性軸索損傷（Diffuse axonal injury DAI），系當頭部遭受加速性旋轉暴力時，因剪應力而造成的神經軸索損傷，病理改變主要位于腦的中軸部分，即胼胝體、大腦腳、腦干及小腦上腳等處，多屬挫傷、出血及水腫。鏡下可見軸索斷裂、軸漿溢出。稍久則可見圓形回縮球及血細胞溶解含鐵血黃素。最后呈囊變及膠質增生 國外學者提出所謂原發(fā)性腦干損傷實際上是DAI的一部分 不應作為一種獨立病征。通常DAI均有腦干損傷表現(xiàn)，且無顱內壓增高，故需依靠CT或MRI檢查才能診斷。
繼發(fā)性腦干損傷為顳葉鉤回疝、腦干受擠壓導致腦干缺血損傷。
檢查
應根據發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)的變化，并結合輔診手段作動態(tài)分析。
1.病史詢問 受傷時間、致傷原因、致傷時情況，了解傷后有無昏迷和近事遺忘、昏迷時程長短，有無中間好轉或清醒期，有無嘔吐及其次數(shù)，有無大小便失禁，有無抽搐、
癲癇發(fā)作，肢體運動情況，接受過何種處理。傷前有無酗酒、精神失常、癲癇、高血壓、心臟病、腦中風等。
2.神經系統(tǒng)檢查 重點檢查意識、瞳孔、肢體活動、錐體束征和腦膜刺激征等。
3.頭部檢查 頭皮傷情況，眼瞼、結膜和乳突部有無淤血，耳、鼻、咽部有無出血和腦脊液流出。
4.生命體征 重點觀察呼吸、脈搏和血壓變化。
5.全身檢查 有無頜面、胸腹臟器、骨盆、脊柱和四肢損傷。有低血壓和休克時更應注意合并傷。
6.頭顱X線平片檢查 疑有顱骨骨折者應攝正、側位片。枕部著力傷加攝額枕位(湯氏位)片，凹陷性骨折攝切線位片。疑有視神經損傷攝視神經孔位片，眼眶部骨折攝柯氏位片。
7.腰穿 了解蛛網膜下腔出血程度及顱內壓情況。重型傷顱內高壓明顯或已出現(xiàn)腦疝征象者禁忌腰穿。
8.CT掃描 是目前輔助診斷顱腦損傷的重要依據。能顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內血腫、蛛網膜下腔出血、腦室出血、氣顱、腦水腫或腦腫脹、腦池和腦室受壓移位變形、中線結構移位等。病情變化時應行CT復查。
9.MRI 急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。但對病情穩(wěn)定的彌漫性軸索損傷、大腦半球底部、腦干、局灶性挫裂傷灶和小出血灶、等密度亞急性顱內血腫等，MRI常優(yōu)于CT掃描?！ ?/p>
診斷
原發(fā)性腦干損傷與其他的顱腦損傷往往同時存在 臨床癥狀重疊，鑒別診斷較為困難。對于傷后立即昏迷并進行性加重，瞳孔大小多變、早期發(fā)生呼吸循環(huán)功能衰竭、出現(xiàn)去皮質強直及雙側病理征陽性的病人，原發(fā)性腦干損傷的診斷基本成立?！ ?/p>
鑒別診斷
原發(fā)性腦干損傷往往與腦挫裂傷或顱內出血同時伴發(fā)，臨床癥狀相互參錯，難以辨明孰輕孰重、何者為主，特別是就診較遲的病人 更難區(qū)別是原發(fā)性損傷還是繼發(fā)性損害。原發(fā)性
腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷的區(qū)別在于癥狀，體征出現(xiàn)的早晚。繼發(fā)性腦干損傷的癥狀、體征皆在傷后逐漸產生。顱內壓持續(xù)監(jiān)護亦可鑒別：原發(fā)性顱內壓不高，而繼發(fā)性則明顯升高。同時，CT和MRI也是鑒別診斷的有效手段。在顯示腦實質內小出血灶或挫裂傷方面，尤其是對胼胝體和腦干的細微損害，MRI明顯優(yōu)于CT。腦干聽覺誘發(fā)電位可以較準確地反映腦干損傷的平面及程度。通常在聽覺通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波則顯示異?；蛳?，顱內壓監(jiān)護連續(xù)測壓亦有鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷的作用，雖然二者臨床表現(xiàn)相同，但原發(fā)者顱內壓正常，而繼發(fā)者明顯升高?！ ?/p>
實驗室檢查
腰椎穿刺，腦脊液壓力正?；蜉p度增高，多呈血性。
其它輔助檢查
1.顱骨X線平片 顱骨骨折發(fā)生率高，亦可根據骨折的部位，結合受傷機制推測腦干損傷的情況。
2.顱腦CT、MRI掃描 原發(fā)性腦干損傷表現(xiàn)為腦干腫大，有點片狀密度增高區(qū)，腳間池、橋池，四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。繼發(fā)性腦疝的腦干損傷除顯示繼發(fā)性病變的征象外，還可見腦干受壓扭曲向對側移位，MRI可顯示腦干內小出血灶與挫裂傷，由于不受骨性偽影影響，顯示較CT清楚。
3.顱內壓監(jiān)測 有助于鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷，繼發(fā)者可有顱內壓明顯升高，原發(fā)者升高不明顯。
4.腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP） 為腦干聽覺通路上的電生理活動，經大腦皮質傳導至頭皮的遠場電位。它所反映的電生理活動一般不受其他外在病變的干擾，可以較準確地反映腦干損傷的平面及程度?！ ?/p>
治療方案
昏迷時程較長的重度原發(fā)腦干傷，要盡早行氣管切開、呼吸機輔助呼吸及亞低溫治療?！ ?/p>
用藥安全
1、每天按時排便；
2、飲食清淡，吃軟食；
3、飲水適度，檢測每日尿量，檢測血壓；
4、每隔兩三小時就要翻身拍背；每天用肥皂水清洗全身，防止褥瘡；做按摩，防止肌肉萎縮；可以做針灸輔助治療；
5、護理注意：
1）根據病情采取適當?shù)呐P位，平臥時頭轉向一側，避免嘔吐物誤入氣管，血壓低時應去枕平臥。
2）有假牙患者應取下假牙，以防假牙脫落、堵塞呼吸道引起窒息，防止咬傷舌頭。
3）保持呼吸道通暢。如有舌后墜時口腔可放置通氣道，定時吸除口腔內分泌物。患者咳嗽、痰多不易吸除，應早氣管切開。
治療及預后
治療
腦干損傷的病情重，的治療效果尚不滿意。對于輕度腦干損傷的病人，可按腦挫裂傷治療，部分患者可獲得良好療效，而對于重者，其死亡率很高，所以救治工作應仔細認真，要有長期的打算，且護理工作顯得尤為重要，同時，密切注意防治各種并發(fā)癥。1.保護中樞神經系統(tǒng)，酌情采用冬眠療法，降低腦代謝；積極抗腦水腫；使用激素及神經營養(yǎng)藥物。
2.全身支持療法，維持營養(yǎng)，預防和糾正水，電解質紊亂。
3.積極預防和處理并發(fā)癥，最常見的是肺部感染、尿路感染和褥瘡。加強護理，嚴密觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，對于意識障礙嚴重、呼吸功能紊亂的病人，早期實施氣管切開至為必要，但氣管切開后應加強護理，減少感染機會
4.對于繼發(fā)性腦干損傷應盡早明確診斷，及時去除病因。若拖延過久，則療效不佳。
5.恢復期應著重于腦干功能的改善，可用蘇醒藥物，高壓氧艙治療，增強機體抵抗力和防治并發(fā)癥?！ ?/p>
預后
重度腦干損傷病死率很高，幾乎占顱腦損傷病死率的1/3，若延髓平面受創(chuàng)，則救治希望甚微。
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