胸導(dǎo)管損傷
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胸導(dǎo)管位于后胸壁胸膜外，無(wú)論胸部穿透?jìng)?/a>或鈍性創(chuàng)傷均可損傷胸導(dǎo)管。
目錄 |
胸導(dǎo)管損傷的病因
(一)發(fā)病原因
1.頸胸部開(kāi)放性損傷 頸、胸部的刀刺傷、子彈、彈片的穿通傷可造成胸導(dǎo)管損傷，較少見(jiàn)且往往合并更嚴(yán)重的其他損傷，早期被掩蓋不易發(fā)現(xiàn)。
2.頸胸部閉合性損傷 胸部鈍挫傷、爆震傷、擠壓傷或劇烈咳嗽，均可損傷胸導(dǎo)管。由于胸導(dǎo)管相對(duì)地固定于脊柱前方，當(dāng)脊柱突然過(guò)度伸展，或脊柱骨折時(shí)可以造成胸導(dǎo)管撕裂或斷裂;炎癥、血絲蟲(chóng)病或腫瘤侵襲造成胸導(dǎo)管梗阻或飽食脂肪餐后胸導(dǎo)管過(guò)度充盈，胸部閉合傷或劇烈運(yùn)動(dòng)、劇烈咳嗽均可使右膈肌腳猛烈收縮，以剪力損傷胸導(dǎo)管;另外，鎖骨、肋骨或脊柱骨折的斷端也可損傷胸導(dǎo)管。
3.手術(shù)損傷 胸導(dǎo)管附近的手術(shù)操作均有可能損傷胸導(dǎo)管主干及其分支而導(dǎo)致術(shù)后乳糜胸。術(shù)后乳糜胸主要發(fā)生于頸、胸手術(shù)后;由于心胸手術(shù)的增多，損傷胸導(dǎo)管造成乳糜胸的報(bào)告較多;近年來(lái)由于對(duì)胸導(dǎo)管解剖的認(rèn)識(shí)加深，手術(shù)操作改進(jìn)，胸導(dǎo)管損傷有下降趨勢(shì)。
(二)發(fā)病機(jī)制
胸導(dǎo)管損傷后，乳糜液外漏積聚需要時(shí)間，在早期可無(wú)癥狀，一般在外傷3～4天后，才逐漸形成明顯的乳糜胸，此時(shí)大多數(shù)病例均按單純胸腔積液處理。直至恢復(fù)飲食，胸腔內(nèi)積聚的淋巴液變?yōu)榘咨豢紤]到此病。病人因喪失脂肪和蛋白質(zhì)而產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良，很快消瘦，體重減輕，皮下水腫;每天喪失500～1000ml乳糜液，引起脫水癥狀，口渴及尿少。血漿蛋白迅速下降;大量乳糜液積壓肺和縱隔器官，引起呼吸困難，阻礙靜脈回流，導(dǎo)致頸靜脈怒張和心排血量減少。病人可能有低熱，乳糜液有抗菌的特性，除多次胸穿污染外，繼發(fā)感染罕見(jiàn)。后期，持久的乳糜胸可引起纖維胸。
胸導(dǎo)管損傷的癥狀
1.外傷性胸導(dǎo)管損傷 開(kāi)放性胸外傷造成胸導(dǎo)管損傷往往同時(shí)有嚴(yán)重的重要臟器損傷，有時(shí)來(lái)不及救活即死亡，有時(shí)在剖胸手術(shù)處理內(nèi)臟損傷后被掩蓋，術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳糜胸才明確診斷有胸導(dǎo)管損傷。閉合性損傷所致的胸導(dǎo)管裂傷部位多在膈肌上方，乳糜液先聚積于后縱隔，繼而破入胸膜腔;常為右側(cè)乳糜胸，也可為左側(cè)或雙側(cè)乳糜胸。因此傷后常有一個(gè)數(shù)天或數(shù)周不等的潛伏期，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。一般來(lái)講，潛伏期越短，胸導(dǎo)管損傷程度越重;反之，損傷程度較輕;在個(gè)別情況下，縱隔乳糜腫可以自愈。潛伏期過(guò)后，病人突然發(fā)生氣短、呼吸困難，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，心率增快，脈搏變?nèi)酰?a href="/w/%E8%A1%80%E5%8E%8B" title="血壓">血壓降低等類(lèi)似休克的癥狀。繼而表現(xiàn)為胸腔大量積液，穿刺抽液最初為血性液體，然后逐步變?yōu)榈湫偷娜榘咨槊右?穿刺抽液后，病人氣短、呼吸困難迅速緩解，但不久后癥狀又復(fù)發(fā)，需反復(fù)胸穿抽液。病人迅速消耗，出現(xiàn)進(jìn)行性脫水，電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良;最后造成全身衰竭而死亡，也可因全身抵抗力極度低下而發(fā)生嚴(yán)重感染，敗血癥而死亡。
2.胸部手術(shù)后乳糜胸 主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后胸腔引流液異常增多。由于胸液即時(shí)被引出，無(wú)明顯的壓迫癥狀。有些病人則為胸腔引流管拔除后，或開(kāi)始進(jìn)食后出現(xiàn)大量胸腔積液，出現(xiàn)不同程度的氣短、心慌、胸悶、胸痛、心動(dòng)過(guò)速、血壓偏低等壓迫造成的呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴(yán)重病人可以有休克表現(xiàn);隨著胸液的丟失增多，和支持治療的情況不同，逐步可以表現(xiàn)出脫水、低鈉、低鉀、酸中毒等消耗癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生衰竭而死亡。通常胸部手術(shù)后病人，術(shù)后第3天的胸腔引流量仍不少于500ml，若除外了其他原因，絕大多數(shù)為合并了乳糜胸。
當(dāng)病人在胸部創(chuàng)傷幾天后，因嚴(yán)重呼吸困難來(lái)急診，查體并直立位X線(xiàn)胸片證實(shí)傷側(cè)大量胸腔積液，診斷性胸穿，抽出乳白色液體，送顯微鏡檢查排除膿胸后，就應(yīng)高度懷疑乳糜胸。還可行胸腔積液蘇丹Ⅲ染色等幫助確診。
胸導(dǎo)管損傷的診斷
胸導(dǎo)管損傷的檢查化驗(yàn)
乳糜液色白、堿性、無(wú)菌生長(zhǎng)，所含淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯高于多核細(xì)胞，蛋白質(zhì)含量可達(dá)40～50g/L，顯微鏡檢可見(jiàn)許多可折射的脂肪小珠。放置后分為3層，上層為黃色奶油狀的脂肪層，加入乙醚可以澄清，或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。如將乳糜液放人試管中，加進(jìn)乙醚搖混后，乳白色的液體即變?yōu)闊o(wú)色液體，可發(fā)現(xiàn)一層脂肪漂浮于液體上面。茶紅試驗(yàn)可進(jìn)一步確診。可以同時(shí)做胸液和血液中脂檢查，若胸液中的膽固醇和三酰甘油中脂的含量顯著超過(guò)血液中的含量，也可幫助確立乳糜的診斷。
一些特殊檢查方法可以作為外傷和術(shù)后乳糜胸的輔助診斷方法，但操作比較復(fù)雜，臨床應(yīng)用不大方便，僅在特殊病例才予應(yīng)用。
1.淋巴造影 通過(guò)下肢或精索淋巴管造影，可以顯示腰淋巴管、乳糜池、胸導(dǎo)管的走行和形狀，可以幫助確定乳糜胸病人胸導(dǎo)管裂口的位置和乳糜漏的嚴(yán)重程度。通常采用經(jīng)淋巴管直接穿刺造影法，先在足趾趾蹼注射染料混合液，常用的染料有0.5%靛胭脂(indigecarmine)和0.5%伊文思藍(lán)(Evans blue)等。然后在足背找到藍(lán)染的淋巴管，切開(kāi)皮膚，將淋巴管分離出來(lái)，直接用細(xì)針(25～27號(hào))進(jìn)行淋巴管穿刺，以每分鐘0.2ml的速度注入造影劑(30%myodil或37%ethiodol)6～9ml，于注射完畢時(shí)立即攝片，觀(guān)察淋巴管的圖像，16～24h后攝片觀(guān)察淋巴結(jié)圖像。
2.染料注射法 于股部皮下注射靚脂性藍(lán)染料后，連續(xù)抽取胸液檢查其是否藍(lán)染，若有藍(lán)染可協(xié)助確定乳糜胸的診斷。
3.放射性核素檢查 口服用131I標(biāo)記的脂肪，然后在胸部進(jìn)行放射性掃描檢查，放射性記數(shù)明顯增高，也可明確乳糜胸的診斷。
胸導(dǎo)管損傷的鑒別診斷
在某些胸膜的感染和腫瘤性疾病時(shí)，可以出現(xiàn)大量渾濁類(lèi)似乳糜的胸液，即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白復(fù)合物，外觀(guān)也呈牛奶狀，主要由細(xì)胞變性分解造成，但細(xì)胞變性物質(zhì)中脂肪含量很少，蘇丹Ⅲ染色陰性，比重<1.012，此種胸液沉渣中有大量細(xì)胞，但淋巴細(xì)胞較少，蛋白和膽固醇水平也低于真正之乳糜液。某些結(jié)核性胸膜炎，膽固醇胸膜炎之胸液外觀(guān)也易與乳糜混淆，但其中脂肪含量均較低，蘇丹Ⅲ染色即可鑒別，且發(fā)生在外傷和手術(shù)后也屬罕見(jiàn)。
胸導(dǎo)管損傷的并發(fā)癥
胸導(dǎo)管損傷、斷裂后，乳糜液漏出;若積累于胸膜腔即造成乳糜胸，聚積于縱隔即為縱隔乳糜腫，聚積于頸部或胸壁即可形成胸壁或頸部乳糜腫;若有傷口與外界相通則可形成乳糜瘺。若不即時(shí)治療，則會(huì)造成嚴(yán)重病理障礙。
1.乳糜胸 大量乳糜液由胸導(dǎo)管漏出積聚于胸膜腔，首先造成大量乳糜液丟失。若胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜液流率按2ml/min計(jì)算，每天可丟失乳糜液2000～3000ml。有人報(bào)道，在6個(gè)月中為一病人反復(fù)胸腔穿刺抽出乳糜液158L，18個(gè)月達(dá)500L。如此大量的體液丟失，若不及時(shí)補(bǔ)充，必然迅速導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重的代謝紊亂，包括嚴(yán)重脫水、低鈉、低鉀、酸中毒;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙;低蛋白、低血脂;以及各種維生素缺乏，凝血因子減少等。大量淋巴細(xì)胞丟失且主要為T細(xì)胞，不能再循環(huán)回到血循環(huán)中;蛋白丟失，補(bǔ)體大量喪失，則可導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降。
大量液體積于胸膜腔，壓迫肺組織，造成肺萎陷，肺活量降低，氣體交換減少;縱隔移位，心臟大血管受壓，靜脈回流受阻，產(chǎn)生一系列的呼吸循環(huán)功能紊亂。日久乳糜液中纖維蛋白析出，形成大量纖維凝塊，也可嚴(yán)重影響呼吸功能。
上述各種障礙需要及時(shí)處理和積極的支持治療;若處理不及時(shí)，或支持治療失敗，則上述障礙將是災(zāi)難性的，不可避免地導(dǎo)致死亡。胸部手術(shù)后乳糜胸，對(duì)于剛剛做過(guò)大手術(shù)，各器官功能已受較大影響的術(shù)后病人來(lái)講，是一種十分嚴(yán)重和較難處理的合并癥。
胸導(dǎo)管有豐富的側(cè)支循環(huán)，任何水平結(jié)扎胸導(dǎo)管，一般不致發(fā)生近、遠(yuǎn)端乳糜液漏。胸導(dǎo)管結(jié)扎后3h，血中脂肪含量下降，16天以后恢復(fù)正常。結(jié)扎胸導(dǎo)管后其近端內(nèi)壓暫升高，可達(dá)6.67kPa(50mmHg)，隨著側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放和建立而逐步恢復(fù)正常，這個(gè)過(guò)程通常需要15天以上，如果在此期間，進(jìn)食大量高脂肪飲食，乳糜液形成大增，也可能造成結(jié)扎腹側(cè)端胸導(dǎo)管淤脹而發(fā)生破裂。
2.縱隔與胸膜外乳糜腫 乳糜液積于縱隔或胸膜外疏松組織中，可以對(duì)心臟大血管、肺造成壓迫，產(chǎn)生胸悶、氣短、胸痛、呼吸困難等一系列呼吸循環(huán)功能紊亂。由于縱隔與胸膜外無(wú)明顯的游離體腔，一般不會(huì)造成大量乳糜液的丟失，但乳糜積聚過(guò)多，必將突破胸膜則進(jìn)入胸腔，造成乳糜胸。
3.頸胸乳糜性軟組織水腫 為胸導(dǎo)管損傷后的嚴(yán)重病理現(xiàn)象之一。多在胸膜廣泛嚴(yán)重粘連，或胸膜剝脫術(shù)后無(wú)游離胸膜腔，胸導(dǎo)管?chē)?yán)重?fù)p傷，斷裂伴嚴(yán)重梗阻，乳糜液無(wú)法從側(cè)支循環(huán)回流的病人。此時(shí)，乳糜液在胸壁肌間隙，皮下疏松組織中廣泛滲漏，在胸壁、頸部形成嚴(yán)重的非可凹性淋巴水腫。使胸廓順應(yīng)性降低。呼吸困難。并可產(chǎn)生多種壓迫癥狀，造成頭頸上肢靜脈回流障礙，形成一種嚴(yán)重的病理狀態(tài)。
4.乳糜外瘺 乳糜經(jīng)傷口漏到外界，多見(jiàn)于頸部開(kāi)放性損傷或手術(shù)后，伴有頸段胸導(dǎo)管損傷時(shí)。此時(shí)，傷口經(jīng)久不愈并有乳糜液持續(xù)外滲或漏出。根據(jù)漏出的量多少，造成不同的病理生理障礙。
胸導(dǎo)管損傷的預(yù)防和治療方法
(一)治療
在胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)開(kāi)始在臨床應(yīng)用以前，人們采用保守療法治療外傷性和手術(shù)后乳糜胸，認(rèn)為不存在胸導(dǎo)管惡性梗阻或上腔靜脈壓力無(wú)異常的病人，其損傷的胸導(dǎo)管都會(huì)自愈。可試用重復(fù)穿刺吸引，每次抽液不應(yīng)超過(guò)1000ml，隔日穿刺，要嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。抽液當(dāng)天，最少經(jīng)靜脈輸入血漿400ml或人血白蛋白(白蛋白)20g。穿刺抽液是為了減少對(duì)肺和縱隔的壓迫，使肺復(fù)張，導(dǎo)致臟層與壁層胸膜黏合，封閉胸膜腔，有利于胸導(dǎo)管裂口的愈合。為補(bǔ)償喪失的蛋白質(zhì)，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，但對(duì)一般病人可給予高蛋白質(zhì)、低糖類(lèi)和低脂肪的食物，間斷輸血，補(bǔ)液，以維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)的平衡。臨床資料顯示死亡率達(dá)50%，而非外傷性乳糜胸無(wú)一例生存。近年來(lái)，由于治療方法的改進(jìn)，療效明顯提高。國(guó)內(nèi)報(bào)道死亡率為19.2%。后來(lái)有人將乳糜胸的胸液經(jīng)靜脈回輸，結(jié)果發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，此方法很快被廢棄不用。直到1948年Lamp-son全面報(bào)道了胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療乳糜胸成功的經(jīng)驗(yàn)，才使乳糜胸的治療效果大大提高，使其死亡率降到10%左右。20世紀(jì)50年代，F(xiàn)ernandes等發(fā)現(xiàn)中、短鏈脂肪酸由門(mén)靜脈直接吸收，而不經(jīng)胸導(dǎo)管吸收入血;Blomstrand，Hashim等應(yīng)用中鏈甘油三酸酯口服治療乳糜胸取得良好效果，增加了保守治療的方法。
1.保守治療 當(dāng)前普遍認(rèn)為新鮮的外傷性乳糜胸和術(shù)后乳糜胸首先考慮非手術(shù)治療，保守治療的原則為：①減少乳糜液流量;②補(bǔ)充乳糜液丟失的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正和防止代謝紊亂;③吸除或引流胸液，促使肺膨脹，糾正呼吸循環(huán)障礙;④?chē)?yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察病情發(fā)展。一定期限內(nèi)若保守治療無(wú)效則進(jìn)行手術(shù)治療。常用方法：
(1)中鏈三酰甘油(medium chaintriglyc-eride，MCT)飲食療法：進(jìn)食高蛋白與普通低脂肪飲食，可以減少乳糜液的漏出量，但乳糜瘺口較大者療效不清。就用MCT飲食療法則可明顯減少乳糜液的流量，又可保證病人代謝所需之熱量。根據(jù)Frazer腸道吸收脂肪的理論，中鏈脂肪酸分子量較小，易于通過(guò)細(xì)胞基底膜擴(kuò)散，迅速由門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收，而不需再進(jìn)行脂化和乳化為乳糜微粒進(jìn)入乳糜池。中鏈中三酰甘油食入后，在腸脂肪酶的作用下水解成游離的中鏈脂肪酸和甘油，迅速吸收進(jìn)入門(mén)靜脈，這樣就大大地減少了乳糜的生成，使胸導(dǎo)管處于休息狀態(tài)。目前，治療飲食多采用低脂肪、高蛋白、高碳水化合物，其中脂肪以MCT供給。中鏈脂肪酸不易在組織中聚集，能迅速地完全氧化和利用，是一種理想的熱量來(lái)源，對(duì)于不少脂質(zhì)代謝障礙疾病也有較廣闊的用途。通常應(yīng)用MCT按每天所需熱量35kcal/kg，分6次入即可。MCT飲食療法簡(jiǎn)單易行，沒(méi)有感染的危險(xiǎn)，價(jià)格低廉，易于推廣。但胸導(dǎo)管?chē)?yán)重?fù)p傷，在MCT飲食療法的情況下，乳糜液漏出仍較多，則應(yīng)考慮使用靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)即全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。
(2)禁食與全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療：飲水、進(jìn)食、胃腸道蠕動(dòng)均可增加胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜液的流量。有些嚴(yán)重乳糜胸的病人需要完全禁食以使胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜液流量降低，壓力減少，以促進(jìn)其瘺口的愈合。此時(shí)應(yīng)考慮使用TPN治療，通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管，輸入氨基酸-高葡萄糖脂肪營(yíng)養(yǎng)液，水、電解質(zhì)、多種維生素、各種微量元素。既可控制乳糜液的漏出量，又可補(bǔ)充乳糜胸丟失的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保持病人處于良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正和防止代謝紊亂。靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)乳糜胸有良好的療效，甚至一些經(jīng)手術(shù)治療失敗的病例，也可經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的胃腸道外營(yíng)養(yǎng)治療而痊愈。但TPN治療有一定的并發(fā)癥，需要嚴(yán)密的生化監(jiān)測(cè)和嚴(yán)格的管理，費(fèi)用較高。
(3)補(bǔ)充蛋白質(zhì)及淋巴細(xì)胞，或少量輸入新鮮血或成分輸血，以減輕免疫因素的損失。
(4)清除胸腔積液：多次胸穿抽出胸膜腔聚集的乳糜液，或放置閉式引流，保持引流管通暢，保持肺的良好膨脹，以免乳糜液聚集和凝固在胸膜腔內(nèi)，造成晚期的纖維化;保持縱隔的正常位置，免除對(duì)心臟大血管的壓迫，如有呼吸循環(huán)障礙，應(yīng)針對(duì)原因予以處理。
(5)密切監(jiān)護(hù)：非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀(guān)察，進(jìn)行呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)，每天記錄胸液引流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)，定期檢查血糖、血漿蛋白、血脂等生化指標(biāo)，酸堿平衡，腎功能，尿量，BUN等，觀(guān)察病人的一般狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況;并注意防止感染，及各種治療方法的合并癥。
胸骨正中切口心臟手術(shù)后乳糜胸，絕大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)療法治愈。此類(lèi)乳糜胸的產(chǎn)生機(jī)制多為損傷了前縱隔和胸腺周?chē)馨凸芩拢鴵p傷胸導(dǎo)管主干的機(jī)會(huì)較小，在這些病例中，術(shù)后心功能不全，尤其是右心衰竭，造成體循環(huán)靜脈高壓，阻礙胸導(dǎo)管的回流，使乳糜液漏出量增多，影響其瘺口的愈合。因此，在這些病例加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療，降低體循環(huán)靜脈壓是一項(xiàng)十分重要的治療措施。
另外，過(guò)去曾采用的胸膜腔閉鎖療法已逐步減少或不用。有人報(bào)道，胸膜腔內(nèi)注入各種刺激物質(zhì)，使高滲葡萄糖、四環(huán)素、滑石粉、小兒麻痹疫苗、纖維蛋白膠等，以促進(jìn)胸膜壁層和臟層的粘連，消除胸膜腔，使乳糜胸不復(fù)存在。此種方法有時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的反應(yīng)，如高熱等，且療效不可靠，應(yīng)慎用。
2.手術(shù)治療 損傷性乳糜胸病人短期保守治療，若無(wú)效則采用手術(shù)治療外傷性和手術(shù)后乳糜胸。有下列指征者應(yīng)考慮手術(shù)：①因失掉含高蛋白質(zhì)的大量液體，使病人一般情況惡化，例如每天乳糜引流量成人超過(guò)1500ml，兒童超過(guò)100ml/歲;②經(jīng)2～4周保守治療無(wú)效;③已形成纖維胸使肺萎陷，無(wú)法膨脹復(fù)張。④食管癌病人多為老年，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，一旦發(fā)生乳糜胸，營(yíng)養(yǎng)及代謝狀況多迅速惡化，支持療法比較難以長(zhǎng)期維持平衡，若拖延過(guò)久，則可能失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì);因此應(yīng)積極采用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療此類(lèi)乳糜胸。
(1)術(shù)前準(zhǔn)備：除積極支持療法，加強(qiáng)胸液的引流，防止感染等措施外，為了便于術(shù)中顯示胸導(dǎo)管瘺口，術(shù)前3～4h服用牛奶200ml，或植物油50ml，或經(jīng)胃管注入混有靚染料的橄欖油等;必要時(shí)也可經(jīng)股部皮下注射偶氮藍(lán)(Evans藍(lán))或進(jìn)行淋巴管造影等，以幫助顯示胸導(dǎo)管或其瘺口。
(2)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)：
①手術(shù)經(jīng)路：?jiǎn)蝹?cè)乳糜胸時(shí)，可經(jīng)同側(cè)第6或7肋間后外側(cè)切口入胸;雙側(cè)乳糜胸時(shí)可先經(jīng)右胸途徑手術(shù)，必要時(shí)再次經(jīng)左胸途徑手術(shù);術(shù)后乳糜胸則經(jīng)同側(cè)原手術(shù)切口進(jìn)胸。
②手術(shù)要點(diǎn)：進(jìn)胸后，先吸盡乳糜液，清除蛋白凝塊及纖維素沉著物，用生理鹽水沖洗胸腔，吸凈并用紗布拭凈;移開(kāi)紗布觀(guān)察后縱隔有無(wú)乳白色液體漏出處;循著乳白色液體的流出部位尋找胸導(dǎo)管瘺口;找到瘺口后，顯露瘺口上下兩端胸導(dǎo)管，予以雙重縫扎;由于纖維素沉著和組織水腫，顯露胸導(dǎo)管困難的，此時(shí)胸導(dǎo)管充盈不滿(mǎn)意，且很脆，在這種情況下，最好是靠近椎體超越瘺口處兩端，連同周?chē)M織一并雙重縫扎，注意不要傷及食管;縫扎后，以紗布拭凈縱隔，移開(kāi)紗布進(jìn)行觀(guān)察是否仍有乳糜液漏出，以確定胸導(dǎo)管結(jié)扎是否奏效，然后于膈上低位結(jié)扎胸導(dǎo)管，有時(shí)瘺口尋找比較困難，不必強(qiáng)求，單純結(jié)扎膈上胸導(dǎo)管也可奏效。若從左側(cè)進(jìn)胸，將食管拉向前方，將降主動(dòng)脈下段向后壓，在主動(dòng)脈和奇靜脈之間，第7、8胸椎椎體前方即可找到胸導(dǎo)管，游離一段，通常此處胸導(dǎo)管寬3mm左右，以絲線(xiàn)在兩端雙重結(jié)扎，中間切除一段約0.5mm胸導(dǎo)管，進(jìn)行病理檢查即可證明結(jié)扎的準(zhǔn)確性。若從右側(cè)進(jìn)胸，則胸導(dǎo)管較易顯露和結(jié)扎。若顯露困難時(shí)，也可在胸導(dǎo)管解剖部位將其連同周?chē)M織一起縫扎。電凝是不可靠的，不宜應(yīng)用。由于前縱隔和胸腺周?chē)馨凸芤部缮婕坝伊馨凸埽貙?dǎo)管結(jié)扎術(shù)有時(shí)也可無(wú)效。
(3)胸導(dǎo)管瘺口修補(bǔ)術(shù)。
(4)胸導(dǎo)管端-端吻合術(shù)。
以上兩種手術(shù)合乎生理，但操作困難，需要局部組織條件良好，有較熟練的顯微外科技術(shù)，只能在條件許可時(shí)選擇性應(yīng)用。
(5)胸導(dǎo)管靜脈吻合術(shù)：將胸導(dǎo)管斷裂處的近端以7-0、8-0的單絲縫線(xiàn)與就近的靜脈，如奇靜脈、半奇靜脈、肋間靜脈等進(jìn)行端-側(cè)吻合，斷端的遠(yuǎn)側(cè)予以結(jié)扎;將乳糜液引流回到靜脈系統(tǒng)。此類(lèi)手術(shù)較為精細(xì)和困難，同樣需要一定的條件和顯微外科熟練的技巧。
(6)胸膜剝脫術(shù)：目的也在于清除胸膜腔，從而治愈乳糜胸，類(lèi)似胸膜腔閉鎖療法，目前臨床也很少采用;除非在多次胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)失敗，或發(fā)生胸膜彌漫性淋巴瘺時(shí)應(yīng)用，不適于一般的外傷性和手術(shù)后乳糜胸。此手術(shù)近期效果尚可，遠(yuǎn)期可合并胸壁軟組織與皮下乳糜腫，更難以處理。
(7)胸腹腔分流術(shù)：1988年Azizkham提出用胸腹腔分流術(shù)治療乳糜胸，使用Hakim-Cardis分流導(dǎo)管系統(tǒng)，治療了5例患兒，4例獲得成功。該分流導(dǎo)管系統(tǒng)由輸入管、泵(包括1個(gè)～2.5mmHg開(kāi)放壓的瓣膜和兩個(gè)用于壓縮的泵室)和輸出管構(gòu)成。其手術(shù)要點(diǎn)為：消毒胸腹部，術(shù)側(cè)抬高30°，將泵室置于皮下，輸入導(dǎo)管經(jīng)第8肋間腋后線(xiàn)戳口放入胸腔;于肋緣與臍連線(xiàn)做一腹直肌分裂切口，輸出管由皮下引至該處置入腹腔;泵則埋于肋緣下部皮下，輸出口以荷包縫線(xiàn)固定于腹直肌后鞘和腹膜。在置入腹腔導(dǎo)管之間，隨著正壓通氣可見(jiàn)胸腔液自動(dòng)流出，壓縮泵可使胸液流出增多。
術(shù)后每小時(shí)壓縮泵室100次，隨臨床情況改善逐步減少壓縮次數(shù)，乳糜液不斷分流入腹腔，由腹膜吸收。分流導(dǎo)管系統(tǒng)的工作情況可用超聲心動(dòng)圖儀，胸部X線(xiàn)照片，以及99mTc放射性核素顯像進(jìn)行觀(guān)察和評(píng)價(jià)。外傷與術(shù)后乳糜胸通常不必應(yīng)用此法多可治愈，若胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)失敗的病例可考慮應(yīng)用此胸腹分流術(shù)。
3.頸部皮膚乳糜瘺的治療 治療原則與上述相同，保守治療無(wú)效則進(jìn)行手術(shù)，在頸部和左鎖骨上部顯露乳糜瘺的部位，予以結(jié)扎及縫扎;若條件許可進(jìn)行胸導(dǎo)管一頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈吻合術(shù)，更為合乎生理。
4.胸壁及頸部乳糜腫的治療 由于胸導(dǎo)管的側(cè)支循環(huán)受到破壞，胸導(dǎo)管本身也可能結(jié)扎或梗阻，乳糜液無(wú)法回流至靜脈系統(tǒng)，向軟組織及皮下滲漏，造成淋巴水腫;治療十分困難。此時(shí)應(yīng)進(jìn)行淋巴造影，明確胸導(dǎo)管梗阻部位及主要滲漏區(qū)域，在淋巴流向梗阻近端施行胸導(dǎo)管靜脈吻合術(shù)，將乳糜液回納靜脈系統(tǒng)，可取得一定療效。其他方法如：淋巴腫切除、皮膚成形術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)等也可能對(duì)合適病例有效。本病例數(shù)很少，治療比較困難。
(二)預(yù)后
胸導(dǎo)管損傷的護(hù)理
手術(shù)或其他醫(yī)療操作造成胸導(dǎo)管損傷，發(fā)生手術(shù)后乳糜胸、乳糜瘺的病例約占所有胸導(dǎo)管損傷的90%以上;因此，必須重視防止胸導(dǎo)管的醫(yī)源性損傷。手術(shù)醫(yī)師必須熟悉胸導(dǎo)管的外科解剖，在可能造成胸導(dǎo)管損傷的危險(xiǎn)區(qū)域，操作要仔細(xì)，分離組織均應(yīng)結(jié)扎;在縫合切口前，應(yīng)仔細(xì)檢查組織剝離面，有無(wú)淋巴液滲漏，若可疑乳糜漏出，則應(yīng)將漏出部位加以縫扎。下列手術(shù)時(shí)應(yīng)提高警惕，避免損傷胸導(dǎo)管。
1.食管癌手術(shù) 最常合并乳糜胸的手術(shù)是食管癌切除術(shù)，已在病因部分中詳述。在腫瘤床和主動(dòng)脈弓上下進(jìn)行手術(shù)分離時(shí)，應(yīng)將所有切斷之組織牢固結(jié)扎;在行吻合前仔細(xì)檢查剝離面，縫扎可疑滲漏之部位;必要時(shí)行低位預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。
2.胸主動(dòng)脈手術(shù)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉切斷縫合術(shù)，后縱隔腫瘤手術(shù)，胸多感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，胸膜剝脫術(shù)，膈疝修復(fù)術(shù)，主動(dòng)脈縮窄手術(shù)等。
3.一般普胸手術(shù)中如左肺切除，也應(yīng)警惕可能損傷胸導(dǎo)管，有時(shí)遠(yuǎn)離胸導(dǎo)管解剖部位的操作，也可損傷其分支或變異部位的胸導(dǎo)管。
4.胸骨正中切口心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)預(yù)防術(shù)后乳糜胸的措施：①分離胸腺時(shí)，切斷之組織應(yīng)妥善結(jié)扎;②在分離升主動(dòng)脈，上下腔靜脈時(shí)，注意切開(kāi)心包后葉時(shí)不宜過(guò)深，以免損傷變異走行的胸導(dǎo)管或其分支;③術(shù)后加強(qiáng)利尿及強(qiáng)心治療，防止腔靜脈壓力過(guò)高。
5.頸和鎖骨上淋巴結(jié)切除術(shù)，前斜肌切斷術(shù)，胸廓出口綜合征松解左第1肋切除，頸動(dòng)脈、頸靜脈手術(shù)等，應(yīng)注意避免損傷頸段胸導(dǎo)管。
6.其他 如中心靜脈置管引起上腔靜脈梗阻、食管靜脈曲張注射硬化劑等操作等也可造成乳糜胸，也應(yīng)適當(dāng)注意。
7.關(guān)于預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 胸部手術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷，乳糜液漏出，或高度懷疑胸導(dǎo)管損傷，可低位結(jié)扎胸導(dǎo)管，對(duì)預(yù)防術(shù)后發(fā)生乳糜胸。若無(wú)明顯損傷胸導(dǎo)管的跡象，不主張結(jié)扎胸導(dǎo)管。王云杰總結(jié)了72例中段食管癌切除時(shí)行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的病例，其乳糜胸發(fā)生率為9.7%(7例)，且高位結(jié)扎者乳糜胸發(fā)生率高于低位結(jié)扎者。高位結(jié)扎胸導(dǎo)管造成梗阻，術(shù)后近期胸導(dǎo)管內(nèi)壓力升高;如此時(shí)進(jìn)食高脂肪飲食，使乳糜流量增加，反而導(dǎo)致胸導(dǎo)管破裂而發(fā)生乳糜胸。因此，如無(wú)有胸導(dǎo)管可疑損傷征象，不主張進(jìn)行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎，更應(yīng)避免高位結(jié)扎術(shù)。
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