膽管斷裂
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膽管斷裂是指受損的膽管完全斷裂或部分缺損，或者僅被血管鉗壓榨或被縫扎而出現(xiàn)膽漏發(fā)生炎癥和纖維化，最后引起膽管狹窄或閉塞。膽管斷裂常見(jiàn)于膽管損傷所致的膽管腔瘢痕性縮窄，即膽管良性狹窄。
目錄 |
膽管斷裂的原因
膽管斷裂可由醫(yī)源性損傷、腹部外傷和膽管結(jié)石、感染引起。受累膽管因反復(fù)炎癥、膽鹽刺激，導(dǎo)致纖維組織增生、管壁變厚、膽管腔縮窄，進(jìn)而出現(xiàn)膽道梗阻感染的病理和臨床表現(xiàn)。
膽管斷裂的診斷
(一)病史與癥狀
有膽道、上腹手術(shù)(外傷)史，或反復(fù)發(fā)作膽管炎史。
①術(shù)(傷)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)梗阻性黃疸，或引流口溢出大量膽汁，或術(shù)(傷)后早期無(wú)癥狀，數(shù)周至數(shù)年后有間斷性上腹鈍痛、發(fā)冷發(fā)熱、黃疸、大便灰白等。
②急性發(fā)作時(shí)可有夏科(Charcot)三聯(lián)征。
③慢性者則有長(zhǎng)時(shí)間黃疸，不規(guī)則熱型，發(fā)熱后黃疸加深，膽汁性肝硬化。或有膽管炎而無(wú)黃疸。嚴(yán)重者病情發(fā)展快，迅速惡化，出現(xiàn)ACST、敗血癥等。
(二)體征
①發(fā)作期上腹壓痛。
②黃疸。
③肝腫大、壓痛。
(三)輔助檢查
①白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)升高;化驗(yàn)呈梗阻性黃疸表現(xiàn);肝功受損重，白、球蛋白比例倒置;血培養(yǎng)可呈陽(yáng)性。
②逆行膽道造影、PTC、ERCP，可顯示狹窄部位、形態(tài)及范圍。膽管未顯影，不能除外膽管狹窄。有時(shí)靜脈膽道造影，也可顯示病變膽管。
③B型超聲可示狹窄近端膽管擴(kuò)張、或(和)結(jié)石的聲像圖。膽管腔內(nèi)超聲(IDUS)對(duì)膽管狹窄病因診斷有特殊的價(jià)值，通過(guò)膽管狹窄不同病變聲像圖的特征，可以鑒別膽管良、惡性病變。
④MRCP能夠正確診斷肝臟移植術(shù)后膽管狹窄，但與ERCP相比由于分辨率較低病變細(xì)節(jié)不夠清晰，往往會(huì)夸大狹窄程度。
動(dòng)態(tài)觀察堿性磷酸酶和γ-谷氨酰酶、MRCP能夠早期作出診斷。
膽管斷裂的鑒別診斷
膽管斷裂的鑒別診斷：
1.膽囊炎：膽囊炎是細(xì)菌性感染或化學(xué)性刺激(膽汁成分改變)引起的膽囊炎性病變，為膽囊的常見(jiàn)病。在腹部外科中其發(fā)病率僅次于闌尾炎，本病多見(jiàn)于35～55歲的中年人，女性發(fā)病較男性為多，尤多見(jiàn)于肥胖且多次妊娠的婦女。
2.膽管炎：膽道炎癥以膽管炎癥為主者稱膽管炎(cholangitis)，以膽囊炎癥為主者稱膽囊炎(cholecystitis)。兩者常同時(shí)發(fā)生，其病因、發(fā)病機(jī)制以及病理變化大致相同，多是在膽汁淤積的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌(主要為大腸桿菌、副大腸桿菌和葡萄球菌等)感染所致。細(xì)菌可經(jīng)淋巴道或血道到達(dá)膽道，也可從腸道經(jīng)十二指腸乳頭逆行進(jìn)入膽道。在我國(guó)以后者更為常見(jiàn)。可分為急性和慢性兩種類型。
(一)病史與癥狀
有膽道、上腹手術(shù)(外傷)史，或反復(fù)發(fā)作膽管炎史。
①術(shù)(傷)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)梗阻性黃疸，或引流口溢出大量膽汁，或術(shù)(傷)后早期無(wú)癥狀，數(shù)周至數(shù)年后有間斷性上腹鈍痛、發(fā)冷發(fā)熱、黃疸、大便灰白等。
②急性發(fā)作時(shí)可有夏科(Charcot)三聯(lián)征。
③慢性者則有長(zhǎng)時(shí)間黃疸，不規(guī)則熱型，發(fā)熱后黃疸加深，膽汁性肝硬化。或有膽管炎而無(wú)黃疸。嚴(yán)重者病情發(fā)展快，迅速惡化，出現(xiàn)ACST、敗血癥等。
(二)體征
①發(fā)作期上腹壓痛。
②黃疸。
③肝腫大、壓痛。
(三)輔助檢查
①白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)升高;化驗(yàn)呈梗阻性黃疸表現(xiàn);肝功受損重，白、球蛋白比例倒置;血培養(yǎng)可呈陽(yáng)性。
②逆行膽道造影、PTC、ERCP，可顯示狹窄部位、形態(tài)及范圍。膽管未顯影，不能除外膽管狹窄。有時(shí)靜脈膽道造影，也可顯示病變膽管。
③B型超聲可示狹窄近端膽管擴(kuò)張、或(和)結(jié)石的聲像圖。膽管腔內(nèi)超聲(IDUS)對(duì)膽管狹窄病因診斷有特殊的價(jià)值，通過(guò)膽管狹窄不同病變聲像圖的特征，可以鑒別膽管良、惡性病變。
④MRCP能夠正確診斷肝臟移植術(shù)后膽管狹窄，但與ERCP相比由于分辨率較低病變細(xì)節(jié)不夠清晰，往往會(huì)夸大狹窄程度。
動(dòng)態(tài)觀察堿性磷酸酶和γ-谷氨酰酶、MRCP能夠早期作出診斷。
膽管斷裂的治療和預(yù)防方法
管損傷的后果是嚴(yán)重的，所以預(yù)防其發(fā)生很重要。其預(yù)防措施有以下三點(diǎn)：
1、醫(yī)源性膽管損傷絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，手術(shù)時(shí)術(shù)者應(yīng)集中注意力，操作要認(rèn)真細(xì)致，并遵從一定的操作常規(guī)步驟，如在施行膽囊切除術(shù)時(shí)，先顯露膽總管、肝總管和膽囊管，辨清三者關(guān)系后用絲線套住膽囊管，暫不將其切斷。再?gòu)?a href="/index.php?title=%E8%83%86%E5%9B%8A%E5%BA%95&action=edit&redlink=1" class="new" title="膽囊底（尚未撰寫）" rel="nofollow">膽囊底部做逆行膽囊分離直達(dá)膽囊管匯入膽總管處，這時(shí)才結(jié)扎切斷膽囊管。如在分離膽囊管時(shí)上述三管關(guān)系分辨不清，可考慮作膽總管切開術(shù)，置入探桿，幫助確定各膽管的位置。也可作術(shù)中膽道造影來(lái)幫助定位。此外，分離膽囊時(shí)還應(yīng)盡可能靠近膽囊壁剪切，遇有出血應(yīng)細(xì)心止血，切忌大塊縫扎止血，并時(shí)刻警惕有無(wú)膽管畸形的存在。
2、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣避免腹部外傷。
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