肺棄血
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妊娠期心臟病心功能不全表現(xiàn)為： 肺棄血，急性肺水腫，右心衰竭等。妊娠期心臟病可分成兩大類。第一類為原先存在的心臟病，以風濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見。第二類系由妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊高征心臟病、圍生期心臟病。
目錄 |
肺棄血的原因
本病常有以下兩方面的病因：
1.原先存在的心臟病，以風濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見;
2.由妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊高征心臟病、圍生期心臟病。
肺棄血的診斷
1、心力衰竭：心臟病患者若原來心功能已受損或勉強代償，可因妊娠而進一步心功能代償不全。在風心病孕婦，心功能不全表現(xiàn)為： ①肺棄血：多見于二尖瓣病變，患者氣急、勞累后更甚，兩肺基底部有細濕羅音。X線檢查示間質(zhì)水腫。②急性肺水腫：多見于重度二尖瓣狹窄，由于高血容量使肺動脈壓增高所致。患者突然氣急，不能平臥，咳嗽，咯泡沫樣痰或血，兩肺散在哮鳴音或濕羅音。③右心衰竭：常見于年齡較大、心臟擴大較顯著、有心房顫動者，平時即有勞動力減退，或曾有心務衰竭史。在先心病孕婦，動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者，常導致右心衰竭;肺動脈瓣狹窄和法洛四聯(lián)癥，由于右心室壓力負荷過重，也多表現(xiàn)為右心衰竭;主動脈瓣狹窄則可因左心室壓力負荷過重而表來左心衰竭。
2、感染性心內(nèi)膜炎：無論風心病或先心病均可因菌血癥而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。如不及時控制可促發(fā)心力衰竭而致死。
3、缺氧及發(fā)紺：在發(fā)紺型先心病，平時即有缺氧及發(fā)紺，妊娠期外周阻力低，發(fā)紺加重。非發(fā)紺型、左至右分流的先心病孕婦，若因失血等原因而血壓下降，可致暫時性逆向分流，即右至左分流，從而引起發(fā)紺及缺氧。
4、栓塞：妊娠期間，血液處于高凝狀態(tài)，加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液郁滯，易于并發(fā)栓塞癥。血栓可能來自盆腔，引起肺栓塞，使肺循環(huán)壓力增高，從而激發(fā)肺水腫，或使左至右分流逆轉(zhuǎn)為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病，則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞。
診斷
若孕前即知患有器質(zhì)性心臟病，當然不存在診斷問題，但有些患者可無自覺癥狀而不就醫(yī)。由妊娠引起的一系列心血管系統(tǒng)的功能改變，可導致心悸、氣急、水腫等癥狀，也可伴有心臟輕度增大、心臟雜音等體征以及X線、心電圖改變，從而增加心臟診斷困難。不過，若發(fā)現(xiàn)下列異常，應考慮存在器質(zhì)性心臟病。
1、Ⅲ級以上、粗糙的收縮期雜音。
2、舒張期雜音。
肺棄血的鑒別診斷
1、心力衰竭：心臟病患者若原來心功能已受損或勉強代償，可因妊娠而進一步心功能代償不全。在風心病孕婦，心功能不全表現(xiàn)為： ①肺棄血：多見于二尖瓣病變，患者氣急、勞累后更甚，兩肺基底部有細濕羅音。X線檢查示間質(zhì)水腫。②急性肺水腫：多見于重度二尖瓣狹窄，由于高血容量使肺動脈壓增高所致。患者突然氣急，不能平臥，咳嗽，咯泡沫樣痰或血，兩肺散在哮鳴音或濕羅音。③右心衰竭：常見于年齡較大、心臟擴大較顯著、有心房顫動者，平時即有勞動力減退，或曾有心務衰竭史。在先心病孕婦，動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動脈高壓者，常導致右心衰竭;肺動脈瓣狹窄和法洛四聯(lián)癥，由于右心室壓力負荷過重，也多表現(xiàn)為右心衰竭;主動脈瓣狹窄則可因左心室壓力負荷過重而表來左心衰竭。
2、感染性心內(nèi)膜炎：無論風心病或先心病均可因菌血癥而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。如不及時控制可促發(fā)心力衰竭而致死。
3、缺氧及發(fā)紺：在發(fā)紺型先心病，平時即有缺氧及發(fā)紺，妊娠期外周阻力低，發(fā)紺加重。非發(fā)紺型、左至右分流的先心病孕婦，若因失血等原因而血壓下降，可致暫時性逆向分流，即右至左分流，從而引起發(fā)紺及缺氧。
4、栓塞：妊娠期間，血液處于高凝狀態(tài)，加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液郁滯，易于并發(fā)栓塞癥。血栓可能來自盆腔，引起肺栓塞，使肺循環(huán)壓力增高，從而激發(fā)肺水腫，或使左至右分流逆轉(zhuǎn)為右至左分流。若為左右心腔交通的先心病，則血栓可能通過缺損而造成周圍動脈栓塞。
診斷
若孕前即知患有器質(zhì)性心臟病，當然不存在診斷問題，但有些患者可無自覺癥狀而不就醫(yī)。由妊娠引起的一系列心血管系統(tǒng)的功能改變，可導致心悸、氣急、水腫等癥狀，也可伴有心臟輕度增大、心臟雜音等體征以及X線、心電圖改變，從而增加心臟診斷困難。不過，若發(fā)現(xiàn)下列異常，應考慮存在器質(zhì)性心臟病。
1、Ⅲ級以上、粗糙的收縮期雜音。
2、舒張期雜音。
肺棄血的治療和預防方法
1.未孕時有器質(zhì)性心臟病的育齡婦女，如有以下情況則不宜妊娠：
①心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上，嚴重的二尖瓣狹窄伴有肺動脈高壓或有較明顯紫紺的先天性心臟病患者應先行修復手術(shù)，如不愿手術(shù)或不能手術(shù)者;
③心臟明顯擴大(提示有心肌損害或嚴重瓣膜病變)或曾有腦栓塞恢復不全者;
④曾有心力衰竭史或伴有嚴重的內(nèi)科并發(fā)癥如慢性腎炎，肺結(jié)核等患者。上述患者應嚴格避孕。
2.妊娠期
①治療性人工流產(chǎn)患器質(zhì)性心臟病的孕婦如有上述不宜妊娠的指征應盡早做人工流產(chǎn)。妊娠3個月內(nèi)可行吸宮術(shù)，妊娠超過3個月，應選擇適合的中止妊娠措施。孕期出現(xiàn)心力衰竭者，須待心衰控制后再做人工流產(chǎn)。
②加強產(chǎn)前檢查心功能Ⅰ、Ⅱ級孕婦可繼續(xù)妊娠，應從孕早期開始進行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，嚴密觀察心功能情況。最好由產(chǎn)科和內(nèi)科共同監(jiān)護。臨床看到心功能Ⅰ級或Ⅱ級患者孕期勞累或有上呼吸道感染時，可迅速惡化為Ⅲ級，甚至出現(xiàn)心力衰竭，必須住院治療者并非罕見。本病患者往往精神緊張，應多予安慰，避免情緒波動。
③預防心衰每天夜間保證睡眠10小時，日間餐后休息0.5～1小時。限制活動量，限制食鹽量每天不超過4克。積極防治貧血，給予鐵劑、葉酸、維生素B和C、鈣劑等。加強營養(yǎng)。整個妊娠期體重增加不宜超過11公斤。
④早期發(fā)現(xiàn)心衰當體力突然下降、陣咳、心率加快、肺底持續(xù)濕性音且咳嗽后不消失、水腫加重或體重增長過快時，均應提高警惕。
⑤及時治療急性心衰取半臥位以利呼吸和減少回心血量，立即吸氧，給予鎮(zhèn)靜劑、利尿劑(一般以速尿靜注或口服)，靜注強心藥物西地蘭或毒毛旋花子甙K。癥狀改善后可酌情口服毛地黃制劑地戈辛，每日～0.5毫克，作維持量。
⑥適時入院即使無癥狀，也應于預產(chǎn)期前2周入院。孕期心功能惡化為Ⅲ級或有感染者應及時住院治療。
⑦有心臟病手術(shù)史者的處理仍取決于手術(shù)后心臟功能情況。
3.分娩期
①產(chǎn)程開始即應給抗生素，積極防治感染。每日4次測體溫，勤數(shù)脈搏和呼吸。
②使產(chǎn)婦安靜休息，可給少量鎮(zhèn)靜劑，間斷吸氧，預防心衰和胎兒宮內(nèi)窘迫。
③如無剖宮產(chǎn)指征，可經(jīng)陰道分娩，但應盡量縮短產(chǎn)程。可行會陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等。嚴密觀察心功能情況。因產(chǎn)程延長可加重心臟負擔，故可適當放寬剖宮產(chǎn)指征。以硬膜外麻醉為宜。如發(fā)生心衰，須積極控制心衰后再行剖宮產(chǎn)術(shù)。
④胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發(fā)生心衰，并立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。如產(chǎn)后出血超過300毫升，肌注催產(chǎn)素10～20單位。需輸血輸液時，應注意速度勿過快。
4.產(chǎn)褥期產(chǎn)婦應充分休息。嚴密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。警惕心衰及感染。繼用抗生素。絕育術(shù)應予考慮。
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