老年人分水嶺腦梗死
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分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWSI)是指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺區(qū)或邊緣帶(border zone)的局部缺血。它可以發(fā)生在單側，也可以發(fā)生在雙側。約占全部腦梗死的10%。
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老年人分水嶺腦梗死的病因
(一)發(fā)病原因
1.腦血管本身疾病 腦動脈硬化、血栓性閉塞性脈管炎多見，除本身可以引起血管壁的改變外，還可使頸動脈狹窄和閉塞。當頸內(nèi)動脈顱外狹窄達到正常管腔的50%以上，全身有血壓下降時，就可發(fā)生CWSI。
2.低血壓或心輸出量減少 各種原因引起的體循環(huán)低血壓及心輸出量減少均可引起CWSI，且常為多發(fā)。常見原因有：心臟外科手術;各種其他外科手術中失血過多;各種藥物引起的血管擴張;各種原因的休克、暈厥;心臟驟停;嚴重的心律失常;自發(fā)性波動性低血壓癥等。這些原因使血壓降低，血流變慢，導致遠端血管血流減少，使腦組織梗死。
3.微栓塞 有報道CWSI伴有軟腦膜動脈內(nèi)栓子而使血管閉塞，并推測栓塞可能是本病的另一病因。這些微栓子通常進入遠端血管，常在腦表面血管，以大腦前動脈與大腦中動脈之間的腦皮質(zhì)分水嶺區(qū)多見。動脈粥樣硬化的斑塊脫落是重要的栓子來源。
(二)發(fā)病機制
腦動脈血管壁病變是腦血栓形成的基礎。管壁粥樣硬化變性或炎癥改變均可使動脈內(nèi)膜粗糙、管腔狹窄，血液中有形成分如紅細胞、血小板、纖維蛋白原等，尤其是血小板易黏附在內(nèi)膜病變部位;黏附聚集的血小板，又可釋放出花生四烯酸、5羥色胺、ADP等多種具有使血小板聚集及血管收縮物質(zhì)，可加速血小板的再聚集，并形成動脈壁血栓。血栓逐漸擴大，最終使動脈完全閉塞而致腦梗死。在動脈硬化的基礎上，如因血液成分變化引起血液黏度增高，因代謝障礙造成高脂血癥、異常蛋白質(zhì)血癥和因心血管功能障礙而出現(xiàn)血流動力學變化，也都會促使血栓形成。
在血栓形成過程中，如側支循環(huán)供血充分，可不出現(xiàn)癥狀或只出現(xiàn)短暫性腦缺血癥狀，如側支循環(huán)供血不良，則癥狀嚴重。血栓一般在數(shù)小時內(nèi)即可形成，形成后可順行性或逆行性發(fā)展，從而使更多的分支閉塞。血栓又可在幾天內(nèi)自行溶解，栓子可破碎流入遠端血管或阻塞其分支。
1.腦動脈粥樣硬化性改變
(1)好發(fā)部位：在動脈分叉和彎曲部，如頸動脈竇區(qū)、頸動脈虹吸部，腦底動脈下、大腦前、中、后動脈近端，椎動脈和基底動脈。
(2)動脈壁因局部粥樣硬化病變而膨出，即形成梭形動脈瘤。
(3)動脈硬化的血管壁早期顯示不規(guī)則的淡黃色類脂質(zhì)的斑塊，晚期為灰白色增生的纖維組織斑塊。
(4)頸動脈顱外段動脈粥樣硬化可使動脈拉長、迂曲甚至形成扭結，或在動脈內(nèi)壁形成潰瘍性斑塊、出血或壞死。
2.腦血栓形成后改變
(1)由于血栓形成后血流受阻或中斷，如側支循環(huán)不能代償供血，則受累動脈供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血、軟化和壞死。此軟化壞死灶也可以是多發(fā)的。如病灶在深部的白質(zhì)，多為缺血性梗死;在皮質(zhì)由于血管比白質(zhì)豐富，常為出血性梗死。
(2)由于局部CO2蓄積，血管擴張，血管壁通透性增加，在軟化壞死灶周圍可出現(xiàn)腦水腫。
(3)壞死軟化組織被吞噬細胞清除后，可遺留膠質(zhì)瘢痕。大的軟化灶可形成囊腔。
老年人分水嶺腦梗死的癥狀
分水嶺腦梗死以60歲以上居多，約占55.6%，無性別差異，多有引起血壓降低及心排出量減少的疾病，尤其老年人，本身有動脈硬化，已有慢性供血不足，一旦血壓降低，易發(fā)生此病。常見的部位是大腦中動脈與大腦前動脈之間的邊緣帶，大腦中動脈與后動脈或大腦前、中、后動脈間的邊緣帶，大腦中動脈皮層支及深穿支間的邊緣帶。臨床常呈卒中樣發(fā)病，多無意識障礙，癥狀較輕，恢復較快。結合CT可分為以下常見類型：
1.皮質(zhì)前型 是大腦前與大腦中動脈供血區(qū)的分水嶺腦梗死，出現(xiàn)以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可有情感障礙、強握反射和局灶性癲癇;主側病變可出現(xiàn)經(jīng)皮層性運動性失語;雙側病變出現(xiàn)四肢癱、智能障礙或癡呆;病灶位于額中回，可沿前后中央回上部呈帶狀前后走行，可直達頂上小葉。
2.皮質(zhì)后型 病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)，是大腦中與大腦后動脈，或大腦前、中、后動脈皮層支間的分水嶺區(qū);以偏盲最常見，多以下象限盲為主;可有皮質(zhì)性感覺障礙，偏癱輕微或無;約1/2病例有情感淡漠，可有記憶力減退和Gerstmann綜合征(角回受損)，主側病變出現(xiàn)認字困難和經(jīng)皮層感覺性失語;非主側偶見體象障礙。
3.皮質(zhì)下型 是大腦前、中、后動脈皮層支與深穿支間或大腦前動脈回返支(Heubner動脈)與大腦中動脈的豆紋動脈間的分水嶺區(qū)梗死，病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核等處，可出現(xiàn)純運動性輕偏癱或(和)感覺障礙、不自主運動等。
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)呈卒中樣發(fā)病，多無意識障礙，癥狀較重參照輔助檢查，即可明確診斷。
老年人分水嶺腦梗死的診斷
老年人分水嶺腦梗死的檢查化驗
一般檢查：應包括血糖、血脂、血流變學、血漿凝血酶原時間、促凝血酶原激酶時間。
分水嶺腦梗死的腦脊液、頭顱CT、腦血管造影、磁共振檢查均同腦血栓形成。
1.頭顱CT 分水嶺腦梗死為腦實質(zhì)內(nèi)的低密度區(qū)，在腦血管的分水嶺區(qū)CT平面呈尖朝向側腦室，底朝向軟膜前的楔形帶狀，基底節(jié)區(qū)可為不規(guī)則形成片狀低密度影。
2.血管造影 造影后可明確顯示2條相鄰血管末端閉塞或明顯狹窄，無栓子發(fā)現(xiàn)。
老年人分水嶺腦梗死的鑒別診斷
分水嶺腦梗死除了要與出血性腦血管病鑒別外，還需與腦栓塞、短暫腦缺血發(fā)作鑒別。此外，也要與其他顱腦疾病如顱內(nèi)占位性病變、腦瘤、硬膜下血腫、腦膿腫、腦炎、腦寄生蟲病等鑒別。但依靠病史及檢查(包括輔助檢查)，常不難鑒別。
老年人分水嶺腦梗死的并發(fā)癥
老年人分水嶺腦梗死的預防和治療方法
預防本病主要措施在于積極控制卒中的各種危險因素，特別是那些高危因素，如已有短暫性腦缺血發(fā)作，更應積極治療，以預防發(fā)展成腦梗死。
老年人分水嶺腦梗死的西醫(yī)治療
(一)治療
1.同腦血栓形成治療。
2.應對引起本病的各種原因，如低血壓及心臟疾患進行治療。CWSI經(jīng)過治療后，預后良好，大多數(shù)能恢復，后遺癥較少而且輕。少數(shù)病例亦可留有不同程度的神經(jīng)損害癥狀。
3.康復治療
(1)防治老年人低血壓，尤其發(fā)燒、腹瀉、輸液反應及心臟病等情況，必要時立即補液、擴容，以維持好血壓。
(2)加強計算力、記憶力、言語及肢體等功能訓練。
(3)高壓氧治療。
(二)預后
一般預后良好，后遺癥較少，個別病例可有不同程度神經(jīng)損害。
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