盆底腹膜疝
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盆腔腹膜及腹腔臟器或組織，突入直腸生殖陷凹(直腸與陰道之間，或直腸與前列腺之間)，稱為盆底腹膜疝(peritoneocele hernia) ，亦可稱Douglas陷凹疝，或盆底腹膜膨出。疝內(nèi)容物多為小腸、乙狀結(jié)腸，有時(shí)子宮甚至大網(wǎng)膜，可壓迫直腸并導(dǎo)致排空障礙，成為功能性出口處梗阻型慢性便秘的重要原因之一。本病女性較男性多見，且多伴有會(huì)陰下降、直腸黏膜內(nèi)套疊、直腸前膨出癥等。
目錄 |
盆底腹膜疝的病因
(一)發(fā)病原因
盆底腹膜疝是由于盆底肌的薄弱、盆底腹膜過度松弛、陰道后壁上部筋膜支持結(jié)構(gòu)損傷，在長(zhǎng)期腹內(nèi)壓力增高的作用下，Douglas陷窩逐漸加深，盆底腹膜腔擴(kuò)展、凸至正常無腹膜的直腸與陰道之間而形成。
1.盆底肌肉變性、松弛，導(dǎo)致盆底脫垂 多見于老年肌肉及纖維結(jié)締組織退變和肥胖者。
2.陰道上部筋膜支撐結(jié)構(gòu)變性、松弛、薄弱 陰道上部筋膜支撐結(jié)構(gòu)包括子宮骶韌帶、主韌帶、直腸陰道隔等，女性在反復(fù)妊娠、分娩等的過程中易導(dǎo)致子宮骶韌帶、主韌帶、直腸陰道隔等反復(fù)受牽拉、擴(kuò)張損傷，可導(dǎo)致陰道上部筋膜支撐結(jié)構(gòu)損傷其變性、松弛、薄弱。
3.腹內(nèi)壓增加 某些慢性疾病，如習(xí)慣性便秘、慢性支氣管炎、肺氣腫等，可使腹內(nèi)壓長(zhǎng)期保持在較高水平。
(二)發(fā)病機(jī)制
盆底腹膜疝的疝囊由盆底腹膜凸至正常無腹膜的直腸前區(qū)域而形成。疝內(nèi)容物多為小腸、乙狀結(jié)腸，子宮和大網(wǎng)膜亦可疝入。
1.病理生理 與其他腹外疝不同是，盆底腹膜疝的疝環(huán)口很大，極少引起完全性腸梗阻，但導(dǎo)致功能性出口處梗阻性便秘，其機(jī)制為：
(1)疝內(nèi)容物直接壓迫直腸、肛管，并封閉了肛管上口，妨礙了糞便的排出。且愈用力排便，疝內(nèi)容物對(duì)直腸前壁的壓力愈大，糞便排出就愈加困難。
(2)疝內(nèi)容物將直腸擠壓至骶骨表面，使糞便停滯直腸、乙狀結(jié)腸交界以上，不能進(jìn)入直腸并誘發(fā)排便反射，致使水分吸收，大便干結(jié)而難以排出。
(3)疝內(nèi)容物為乙狀結(jié)腸時(shí)，多見于系膜過長(zhǎng)或乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)患者，當(dāng)其疝入直腸與陰道之間時(shí)，可使乙狀結(jié)腸扭曲成角，阻礙糞便通過等。
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，本病常同時(shí)伴有直腸前突、直腸內(nèi)脫垂、膀胱膨出、子宮或陰道脫垂、會(huì)陰下降綜合征等疾病。在排便困難的患者中約18%由小腸疝入直腸與陰道之間引起，其中1/3合并有直腸(內(nèi))脫垂。Fenner報(bào)道234例排糞造影者中有9例為乙狀結(jié)腸疝;Jorge報(bào)道463例排糞造影者中有24例為乙狀結(jié)腸疝。
2.病理分型
(1)按盆底腹膜疝入位置分型：Bremmer在排糞造影和盆底腹膜造影的基礎(chǔ)上，將盆底腹膜疝分為3種類型：
①直腸型盆底腹膜疝：是指疝囊位于直腸壁套疊內(nèi)的一種疝，與直腸前陷凹滑動(dòng)性內(nèi)疝、直腸(內(nèi))脫垂時(shí)的直腸壁內(nèi)疝相同。
②間隔型盆底腹膜疝：是指盆底腹膜(疝囊)凸入到直腸陰道隔中，并壓迫阻塞陰道和直腸，可達(dá)會(huì)陰水平。
③陰道型盆底腹膜疝：是指疝囊突入陰道內(nèi)的一種疝，在靜息狀態(tài)下，疝囊中并無疝內(nèi)容物，當(dāng)腹內(nèi)壓增加(如用力排便)時(shí)，小腸、乙狀結(jié)腸、大網(wǎng)膜或子宮等在腹內(nèi)壓的推動(dòng)下才會(huì)進(jìn)入疝囊;有學(xué)者將視為間隔型盆底腹膜疝發(fā)展、惡化的結(jié)果(圖1)。
(2)按疝內(nèi)容物分型：
①腸疝(hernia of sigmoid)：是指疝內(nèi)容物為小腸的盆底腹膜疝，疝內(nèi)容物可壓迫阻塞陰道和直腸。其發(fā)生是長(zhǎng)期用力排便、分娩所致盆底橫紋肌的神經(jīng)性損傷等因素所引起的盆底肌缺陷所致，而并非Douglas陷窩加深引起。某種程度上子宮切除后會(huì)陰疝屬腸疝的一部分，故常易混淆。事實(shí)上兩者在病因、病理及治療上都不同。
②乙狀結(jié)腸疝(sigmoicele)：是指疝內(nèi)容物為乙狀結(jié)腸的盆底腹膜疝，作為疝內(nèi)容物的乙狀結(jié)腸可發(fā)生扭曲成角并壓迫直腸肛管。Jorge將其分為3度：
Ⅰ度：是指疝入陷凹的乙狀結(jié)腸腸襻在恥尾線以上。
Ⅱ度：是指乙狀結(jié)腸腸襻疝人恥尾線和坐骨尾骨線之間。
Ⅲ度：是指乙狀結(jié)腸腸襻疝入坐骨尾骨線以下。
③子宮疝(uterine hernia)：指疝內(nèi)容物為子宮的盆底腹膜疝，較常見的盆底疝為子宮內(nèi)脫垂、后倒疝入，壓迫直腸于骶骨之上，產(chǎn)生梗阻性便秘癥狀。
盆底腹膜疝的癥狀
1.癥狀
(1)便秘：表現(xiàn)為排便次數(shù)減少或糞便排出困難，少數(shù)病人二者兼有。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有83%的盆底腹膜疝患者有明顯的直腸排空障礙型便秘的癥狀，如排便困難時(shí)需過度用力，有便不盡感、肛門直腸脹感、重復(fù)排便等癥狀。排便障礙嚴(yán)重時(shí)，需手助排便，如有的病人在排便時(shí)感覺陰道、會(huì)陰部膨隆，常需按摩肛門周圍或陰道后壁方能排出部分糞便。
(2)其他癥狀：如心情煩躁、腹脹、腹痛、惡心、食欲不振、腰、骶尾部痛等等。
2.體檢 囑病人做模擬排便動(dòng)作時(shí)，直腸前壁有飽滿感，陰道后穹隆區(qū)出現(xiàn)一膨隆。直腸、陰道雙合診可捫及兩者間有腸襻等疝內(nèi)容物存在。
本病診斷無典型依據(jù)，診斷主要依靠癥狀、雙合診或三合診、排糞造影和同步排糞造影盆底造影。
盆底腹膜疝的診斷
盆底腹膜疝的檢查化驗(yàn)
一般的體檢對(duì)診斷意義不大，診斷主要根據(jù)排糞造影、同步排糞造影盆底造影。當(dāng)盆底腹膜疝囊內(nèi)有內(nèi)容物時(shí)，可根據(jù)排糞造影時(shí)陰道與直腸間距或乙狀結(jié)腸、小腸下緣在恥尾線以下來推測(cè)有腸道進(jìn)入盆底腹膜疝內(nèi)。對(duì)無內(nèi)容物的盆底腹膜疝需行盆底腹膜造影診斷，該造影可明確顯示盆底腹膜疝囊的大小、形態(tài)、水平等，是更可靠的方法。
1.排糞造影 排糞造影檢查前2～3h先口服造影劑，當(dāng)用力排便時(shí)含有造影劑的小腸和(或)乙狀結(jié)腸疝入直腸陰道之間，壓迫直腸前壁和肛管上口，導(dǎo)致直腸內(nèi)造影劑不能排出。Mellgren在2816例排糞造影中盆底腹膜疝檢出率為19.0%，盧任華等報(bào)道其檢出率為13.02%。但口服鋇劑雖使小腸顯影有利于腸疝的診斷，但同時(shí)增加了小腸重量，使其更易進(jìn)入盆腔，有增加假陽性率的可能。
2.同步排糞造影盆底造影 一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，雖然排糞造影前口服了造影劑，但有一些盆底腹膜疝確診仍存有困難。Fenner報(bào)道7例臨床診斷為乙狀結(jié)腸疝的病人中5例經(jīng)排糞造影未證實(shí)，而9例排糞造影診斷為乙狀結(jié)腸疝的病人僅7例臨床擬診。Bremmer等人對(duì)22例有明顯排便功能障礙、排糞造影發(fā)現(xiàn)有直腸陰道間隔增寬的患者，同步排糞造影盆底造影，除2例無腹膜疝出外，其余20例均有不同程度的腹膜疝出，9例有腸道進(jìn)入疝囊。國(guó)內(nèi)學(xué)者張勝本等報(bào)道采用同步排糞造影盆底造影，行力排相、排后黏膜相檢查，均可見明顯的疝囊、疝囊內(nèi)容物(小腸或乙狀結(jié)腸)及疝入腸襻下緣達(dá)到恥尾線以下。直腸型盆底腹膜疝均伴有直腸內(nèi)脫垂或完全性直腸脫垂，除有病理性Douglas窩加深外，脫垂的直腸前壁漿膜層隨直腸全層內(nèi)脫垂的產(chǎn)生而形成疝，在靜息狀態(tài)下疝囊可不出現(xiàn)，但用力排便時(shí)和排便后疝囊明顯增大加深，產(chǎn)生排便中斷。結(jié)合盆底腹膜造影在力排、排空后黏膜相可以清晰顯示直腸壁內(nèi)疝的疝囊，這是確診的可靠方法。陰道型盆底腹膜疝盆底腹膜造影可見造影劑充盈于直腸陰道間隙，用力便排時(shí)可抵達(dá)會(huì)陰體，并疝入陰道后壁。
盆底腹膜疝的鑒別診斷
在臨床上應(yīng)注意與寒性膿腫、血腫、脂肪瘤、囊腫以及陰道、直腸脫垂相鑒別。
盆底腹膜疝的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.非手術(shù)治療 治療上應(yīng)首選非手術(shù)治療。主要采用對(duì)癥治療減輕和(或)消除慢性便秘的癥狀，其措施包括：
(1)多進(jìn)食膳食纖維、多飲水。
(2)養(yǎng)成良好的定時(shí)、定式排便習(xí)慣。
(3)提肛鍛煉。
(4)必要時(shí)可輔以口服果導(dǎo)和潤(rùn)腸通便中成藥，如通便靈、排毒養(yǎng)顏膠囊、槐角丸等。但對(duì)含有蒽醌類物質(zhì)的刺激性瀉劑要慎用、少用，必要時(shí)可間斷應(yīng)用，否則會(huì)損害腸神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致結(jié)腸無力，并可誘發(fā)“結(jié)腸黑變病”。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效，伴直腸脫垂或全層直腸套疊，有內(nèi)容物進(jìn)入疝囊者等。
(2)手術(shù)方式的選擇：手術(shù)治療重點(diǎn)是針對(duì)引起盆底腹膜疝的原因采取措施，糾正其解剖異常，關(guān)閉盆底腹膜的缺損，適當(dāng)抬高加深的Douglas陷凹，女性達(dá)子宮骶韌帶下1～2cm，男性在膀胱頸水平，使其恢復(fù)其正常的位置。手術(shù)方式有3種。
①經(jīng)腹盆底腹膜疝修補(bǔ)術(shù)：經(jīng)腹部入路能清楚顯露疝及疝環(huán)，利于修補(bǔ)盆底筋膜缺損、切除冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸、行直腸懸吊或固定等手術(shù)操作，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是較為理想術(shù)式。經(jīng)腹盆底腹膜疝修補(bǔ)手術(shù)要點(diǎn)為：A.頭低臀部抬高的截石位;B.下腹正中或患側(cè)旁正中切口入腹;C.將小腸等臟器推向頭側(cè)，向前推拉子宮、膀胱，清楚顯露疝囊內(nèi)口;D.在會(huì)陰組的協(xié)助下疝囊很容易進(jìn)入腹腔;E.縫合及修補(bǔ)盆底筋膜，包括：關(guān)閉盆底筋膜缺損，陰道重新縫合于子宮骶韌帶上或固定于髂嵴韌帶、骶骨處，縫合直腸陰道隔中下部分的缺損等;F.乙狀結(jié)腸疝同時(shí)伴有乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)的患者可切除冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，以免乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)扭曲成角影響糞便通過，術(shù)后便秘或疝復(fù)發(fā);G.伴直腸全層內(nèi)脫垂者可同時(shí)行直腸懸吊或固定術(shù)。可直接將直腸縫合固定在骶前筋膜上(圖2)，或采用Ripstein手術(shù)懸吊、固定直腸。Ripstein手術(shù)的基本要點(diǎn)是游離直腸后壁到尾骨尖，提高直腸，通過Tenon網(wǎng)將直腸上部包繞，并固定于骶骨前凹的骶前筋膜上(圖3)，使其粘連而治愈。亦可采用功能性直腸懸吊術(shù)，用絲線或筋膜單側(cè)或雙側(cè)將直腸懸吊于骶骨岬。該方法的優(yōu)點(diǎn)是不做廣泛解剖，僅剪開盆底腹膜顯露骶骨岬及直腸側(cè)壁即可，對(duì)盆神經(jīng)損傷較少;H.子宮疝伴有子宮脫垂或后傾者，將子宮固定于前傾位;I.適當(dāng)抬高變深的Douglas陷凹，恢復(fù)其正常深度，一般女性達(dá)子宮骶韌帶下l～2cm，男性在膀胱頸水平。
手術(shù)須注意以下幾點(diǎn)：A.不作廣泛的腹膜下解剖，避免損傷直腸神經(jīng)，減輕術(shù)后瘢痕形成;B.不作扇形乙狀結(jié)腸系膜切除;C.恢復(fù)正常解剖，避免“矯枉過正”，僅懸吊至直腸在術(shù)中所見的套疊狀態(tài)消失;D.抬高盆底要適度。
②經(jīng)陰道盆底腹膜疝修補(bǔ)術(shù)：經(jīng)陰道入路具有損傷較小的優(yōu)點(diǎn)，但經(jīng)陰道手術(shù)切口易污染，術(shù)野狹小，疝的解剖關(guān)系暴露不佳，疝囊高位結(jié)扎及修補(bǔ)盆底筋膜及腹膜操作困難，有可能影響手術(shù)效果，而且不能處理盆底腹膜疝同時(shí)并存的直腸內(nèi)脫垂、直腸脫垂，剪除陰道黏膜瓣過大可導(dǎo)致陰道狹窄、術(shù)后性交困難。因此，近年來該方法較少應(yīng)用。
③腹會(huì)陰聯(lián)合盆底腹膜疝修補(bǔ)術(shù)：主要適用于疝囊不能還納腹腔并全部切除者。但多數(shù)學(xué)者不主張采用該方法，理由為：A.腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)具有損傷較大、易導(dǎo)致術(shù)野污染等不足;B.單純經(jīng)腹手術(shù)就能完成手術(shù)，且效果良好;C.即使術(shù)中疝囊不能全部切除，只要修補(bǔ)良好，遠(yuǎn)端部分疝囊殘留也無大妨礙。
(3)術(shù)后處理：除按一般腹部手術(shù)處理外，應(yīng)注意調(diào)節(jié)飲食、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，并行提肛鍛煉。
(二)預(yù)后
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