梅毒腎病
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梅毒傳染與發病過程的特點是周期性潛伏與再發，其原因與機體免疫力的產生有關。當機體免疫力下降時，梅毒螺旋體可以侵犯機體某些部位。梅毒相關性腎病主要發生于后天性二期梅毒，其發生率較低。后天性梅毒腎損害的臨床表現是多種多樣的，如急性腎病綜合征、膜性腎小球腎病、急性進行性腎小球腎炎等，而后者的發生率并不高，但對新近發生的腎病綜合征患者應常規進行梅毒檢查，以排除梅毒的可能性。
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梅毒腎病的病因
(一)發病原因
本病的病原體是梅毒螺旋體，屬小螺旋體科密螺旋體屬。梅毒的病原體因其體液透明，表面光滑，折光力較強而不易染色，故又命名為蒼白螺旋體。
蒼白螺旋體是一種細長的螺旋狀微生物。用油鏡觀察，可發現它以下列方式運動,旋轉前進依靠長軸旋轉向前，是侵入人體最主要的方式;擺動身體呈波浪式左右擺動向前，為最常見的運動方式;另一種方式為伸縮旋距移動其身體一伸一縮，改變旋距而向前爬行。螺旋體運動速度很快，常呈上述3種方式的混合運動。蒼白螺旋體在體內能長期寄生和生長、繁殖，具有強盛的繁殖力和致病力，但離開人體后生活力和抵抗力卻很弱，對干燥、溫度、濕度及化學藥品很敏感。在干燥環境中1～2h即死亡。對高溫敏感，對低溫耐受力較強。在100℃時立即死亡;在60℃時可存活3～5min;在陽光照射下迅速死亡;在0℃時存活1～2天;在-78℃時存活數年。在肥皂水中立即死亡;在0.1%苯酚溶液中15min死亡;在5%甲醛溶液中5min死亡;用1∶5000氧化汞溶液可立即將其殺死;0.1%新潔而滅溶液和高錳酸鉀溶液均有很好的殺滅作用。
(二)發病機制
梅毒的發病機制詳見有關章節。梅毒相關性腎病的發病機制主要是由于免疫復合物形成并沉積于腎上皮下，引起腎損害。目前在患者外周血中也發現有免疫復合物(如補體C1q-結合活性與抗補體物)，提示這些外周血中的免疫復合物對梅毒相關性腎病的發病具有重要意義。
梅毒腎病的癥狀
梅毒相關性腎病臨床主要表現為大量蛋白尿、水腫，一般腎功能和血壓多為正常。一般而言患者的臨床癥狀和體征以及蛋白尿在6個月內消失，部分患者可持續1年左右。梅毒相關的腎病綜合征往往可自行緩解。梅毒性腎病往往可以在抗梅毒治療后完全消失。
近年，由先天性梅毒引起的梅毒性相關腎病，也有不少報道。其臨床表現為水腫、血尿、嚴重的蛋白尿以及輕度腎功能不全。在普通和電子顯微鏡下，可見腎小球膜增殖、局灶性毛細血管外增生性腎小球腎炎以及膜上皮間有廣泛免疫復合物沉積。診斷越早預后越好。
確診梅毒的患者如又出現尿常規異常(蛋白尿、血尿)、水腫及腎功能損害，排除原發性腎臟疾病及其他繼發性腎臟疾病者，可診斷為梅毒相關的腎病。
梅毒腎病的診斷
梅毒腎病的檢查化驗
(1)蒼白螺旋體檢查：是梅毒病原學診斷的重要方法，為梅毒實驗室診斷的有力證據。檢查方法為：①暗視野檢查;②涂片染色檢查;③免疫熒光檢查 ④家兔感染試驗(RIT);⑤組織切片染色檢查。
檢查結果：一期梅毒病變中陽性;二期梅毒皮膚、黏膜病變或血液中陽性，檢出率為80%～85%;晚期梅毒皮膚、黏膜病變或血液中多為陰性。
(2)梅毒血清試驗：也稱梅毒血清反應，是梅毒免疫學檢查的主要手段，為梅毒實驗室診斷的重要指征本試驗或臨床應用于常規診斷;也適于在大量人群中進行篩選檢查;或用來觀察療效;判斷是否復發或再感染;用于早期診斷(如RPR試驗);用作定量試驗，以測定患者的反應素強度，并排除前帶現象;鑒別早期或晚期潛伏梅毒;鑒別胎傳梅毒與被動反應素血癥;若采取腦脊液作VDRL試驗，也有助于神經梅毒的診斷。檢查結果為：
①一期梅毒：早期陰性，后期陽性，陽性率為53%～86%。一般在感染后4周內，有時5～6周，VDRL(USR)試驗陰性，至6～8周后陽性率可達90%～100%。而FTA-ABS試驗于第2周即呈陽性。
②二期梅毒：不論何種試驗，陽性率均達95%～100%，未治療者陽性率或滴度更高。陽性幾率達100%，且為強陽性，如出現陰性則表示病人抵抗力低，無反應能力，預后較差。二期復發梅毒陽性率為60%～100%，且滴度高(至少1∶60)，復發愈早，陽性率愈高。
③晚期梅毒：陽性率降低，未治療者血清反應素試驗為70%～80%，特異性抗體試驗為93%～100%。心血管梅毒陽性率為80%～96%，麻痹性癡呆陽性率可達100%。一般而言，感染時間愈長，陽性率愈低。
(3)腦脊液檢查：蒼白螺旋體侵犯中樞神經系統后，可通過檢查腦脊液檢查細胞計數、蛋白測定、螺旋體檢查、螺旋體DNA、反應素試驗和特異性抗體試驗。如條件許可，可行腦脊液VDRL(CSF-VDRL)試驗、CSF-FTA-ABS試驗或CSF-TPHA試驗，還可檢查蒼白螺旋體DNA。應用免疫印跡試驗、19s-IgM-FTA-ABS試驗、IgM-SPHA試驗、IgM-Captia試驗及CSF單克隆IgM抗體試驗等，特異性均很高。檢查指征為驅梅治療后1年的早期梅毒;病期不明的梅毒或晚期梅毒;復發梅毒(不論臨床復發或血清復發);病程超過2年且未經治療的梅毒;所有潛伏梅毒患者。
2.梅毒相關的腎病化驗檢查 可見血尿、嚴重的蛋白尿以及輕度腎功能不全。
本病除梅毒的典型病理變化外，腎小球病變程度不一，從輕微病變到嚴重的增殖病變。主要的病理變化是彌漫性系膜增殖及上皮下發現免疫沉積物，有的患者腎活檢發現有間質單核細胞浸潤。免疫熒光鏡檢下可見腎小球上皮下有IgG及C3呈顆粒狀沉積。系膜區除有IgG及C3呈顆粒狀沉積外，還有IgM沉積。
梅毒腎病的鑒別診斷
須與梅毒鑒別的疾病很多，梅毒相關的腎病主要與其他原因所引起的腎炎相鑒別。
梅毒腎病的并發癥
梅毒腎病的預防和治療方法
梅毒的預防應有以下幾點：
1.積極徹底治療 對已治愈的病人要定期復查，并在必要時復治，以求根治。必要時應進行預防性梅毒的治療。
2.性愛要專一，不嫖娼，不賣淫，不搞婚外或婚前性亂活動，固定一個性伴侶。若性伴侶患梅毒，應在治愈后方可過性生活，并采取屏障避孕措施。
3.注意個人衛生 梅毒患者污染的物品要及時消毒處理。梅毒的預防和治療直接影響梅毒相關腎病的轉歸。
梅毒腎病的西醫治療
(一)治療
本病主要針對梅毒進行治療，在治療原發病的同時進行相應的腎臟病的對癥治療。
1.早期梅毒 包括一期、二期梅毒和病期在2年以內的潛伏梅毒。應選擇有效的抗螺旋體藥物，消滅體內活的螺旋體，在最短的時間內使病損喪失傳染性，以免傳染他人;并使機體盡早修復組織損傷，促進病變迅速愈合。早期梅毒若及時治療可完全治愈，并可防止病變和臨床癥狀進一步發展及惡化，保護人體重要器官免受侵害。
(1)青霉素類：首選芐星青霉素，若無該藥時,水劑青霉素也可作該藥替代藥物。常用劑量為芐星青霉素240萬U，分兩側臀部肌內注射，每周1次，共2～3次;APPG 80萬U/d，肌內注射，連續l0～15天，總量800萬～1200萬U;水劑青霉素G 120萬U/次，肌內注射，3次/d，連續20天，總量3600萬～7200萬U。
(2)對青霉素過敏者選用以下藥物：鹽酸四環素0.5g，口服，4次/d，連服15天(肝、腎功能不全者禁用);紅霉素，用法同四環素;多西環素(強力霉素)0.1g，口服，2次/d，連服15天。
2.晚期梅毒 包括晚期皮膚、黏膜和骨關節梅毒，病期超過2年或不能確定病期的潛伏梅毒。晚期梅毒對機體各組織器官的破壞性較大，應通過治愈病變，促使機體修復組織創傷，防止重要器官的功能障礙進展及功能喪失。
晚期梅毒可出現一些不能完全修復的損傷，如咽、鼻缺損，骨骼畸形等。矯形手術可糾正部分畸形和殘廢，恢復部分或全部功能。
(1)青霉素類：首選芐星青霉素，或水劑青霉素作為替代藥物。芐星青霉素240萬U，肌內注射，每周1次，共3次。APPG 80萬U/d，肌內注射，連續20天為一療程，療程量1600萬U。也可考慮給第2療程，總量3200萬U。療程間停藥2周。水劑青霉素G 120萬U，肌內注射，3次/d，連續20天為一療程，療程量7200萬U。也可考慮給第2療程，總量14400萬U。療程間停藥2周。
(2)對青霉素過敏者選用以下藥物：鹽酸四環素0.5g/次，口服，4次/d，連服30天為一療程，療程量60.0g。紅霉素，用法同四環素。多西環素(強力霉素)0.1g，口服，2次/d，連服30天。
3.心血管梅毒的治療 禁用芐星青霉素。如有心功能衰竭或心律失常時，應用藥物進行糾正，待心功能可代償，心律恢復正常后，再行驅梅治療。并應從小劑量開始，逐步增加劑量，以免發生J-H反應，造成病情加劇或患者死亡。
常用水劑青霉素G，第1天l0萬U，1次肌內注射;第2天l0萬U，肌內注射，2次/d;第3天20萬U，肌內注射，2次/d;從第4天起，按以下方案治療：APPG 80萬U/d，肌內注射，連續15天為一療程，療程量1200萬U，共用2個療程或更多。療程間停藥2周。
對青霉素過敏者選用以下藥物：鹽酸四環素0.5g，口服，4次/d，連服30天為一療程，療程量60g;紅霉素，用法同四環素。
4.神經梅毒的治療
(1)水劑青霉素G 200萬～400萬U，靜脈滴注，每4小時1次，連續10天。接著用芐星青霉素240萬U/周，肌內注射，共3周。
(2)APPG 240萬U/d，肌內注射，同時口服丙磺舒0.5g，4次/d，連續10～14天。接著用芐星青霉素240萬U/周，肌內注射，共3周。
(3)對青霉素過敏者可用鹽酸四環素0.5g口服，4次/d，連服30天為一療程，療程量60g。
5.妊娠梅毒的治療 除對孕婦本身所患的早期或晚期梅毒進行治療，還要預防胎傳梅毒的發生;一旦胎傳梅毒發生后，使胎兒在出生前即獲得治愈。
(1)APPG 80萬U/d，肌內注射，連續l0天為一療程，療程量800萬U。妊娠初期3個月內注射一療程，妊娠末期3個月注射一療程。
(2)水劑青霉素G 120萬U，肌內注射，每天3次，連續20天為一療程，療程量7200萬U。妊娠初期3個月內注射一療程，妊娠末期3個月注射一療程。
(3)對青霉素過敏者用紅霉素治療，禁用四環素。用法及用量與非妊娠病人相同，但其所生嬰兒應用青霉素治療。
(4)有明確記載過去曾接受充分治療，現無復發，無再感染者，可不治療。
6.胎傳梅毒的治療
(1)早期胎傳梅毒：
①腦脊液異常者：APPG 5萬U/(kg.d)，肌內注射，連續l0～14天;或水劑青霉素G 5萬U/(kg.d)，分2次靜脈滴注，連續10～14天。
②腦脊液正常者：芐星青霉素5萬U/kg，一次性肌內注射。有神經梅毒損害者不用。
③無條件檢查腦脊液者：可按腦脊液異常者治療。
④對青霉素過敏者：用紅霉素治療，劑量7.5～12.5mg/(kg.d)，分4次口服，連用15天。禁用四環素。
(2)晚期胎傳梅毒：
①APPG 5萬U/(kg.d)，肌內注射，連續10天為一療程。對較大兒童的青霉素用量，不應超過成人同期患者的治療量。
②對青霉素過敏者用紅霉素或四環素治療，劑量7.5～12.5mg/(kg.d)，分4次口服，連用30天。8歲以下兒童禁用四環素。
(二)預后
在早期梅毒階段，積極、規范、合理的治療可完全阻滯病情進展，使患者痊愈，并可防止病變和臨床癥狀進一步發展及惡化，保護人體重要器官免受侵害。若拖延至晚期，梅毒損害已經深入內臟器官和神經系統，可出現一些經藥物治療而不能完全修復的損傷，即使正規治療也不能使疾病痊愈，從而遺留殘疾或瘢痕形成，引起器官功能障礙。因此，早期梅毒可治愈，晚期便不能治愈。梅毒性腎病的預后與原發病的轉歸相一致。
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