急性血源性骨髓炎
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急性血源性骨髓炎是化膿性骨髓炎的一種類型。主要是由溶血性金黃色葡萄球菌引起。病程急性，并且是由血液里面的細菌播散到骨髓腔而導致感染，故稱為急性血源性骨髓炎。發病前常有外傷史，病理變化主要是骨質破壞與死骨形成，兒童多見，起病快，寒戰、高熱，患區疼痛等。若治療不及時，可演變為慢性骨髓炎。早期診斷與治療非常重要。
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發病機理
多發生于兒童及青少年，起始于長骨的干骺端，成團的細菌在此處停滯繁殖。病灶形成后膿腫的周圍為骨質，引流不好，多有嚴重的毒血癥表現，以后膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。
1.膿腫向長骨兩端蔓延，由于小兒骨骺板抵抗感染力較強，不易通過，所以膿液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔內膿液壓力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。
2.膿液突破干骺端的堅質骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫。骨膜下膿腫逐漸增大，壓力增高時，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入軟組織。
3.穿入關節，引起化膿性關節炎。小兒骨骺板對感染抵抗力較強，因此由于直接蔓延而發生關節炎的機會甚少，但成人缺乏這道防線，就比較容易并發關節炎。若干骺端處于關節囊內時，感染就能很快進入關節內。如股骨上端骨髓炎并發髖關節炎。
4.發生最多的部位是--股骨遠端、脛骨近端
臨床表現
兒童多見，脛骨上端和股骨下端最多見。發病前常有外傷史。起病急，寒戰、高熱，有明顯毒血癥，可有煩躁、嘔吐、驚厥等。
早期患區疼痛，肢體半屈曲狀，不肯動患肢。局部皮膚溫度高，壓痛，腫脹不明顯。數天后出現局部水腫，壓痛更明顯，說明膿腫形成。膿腫穿破后，疼痛可緩解，但局部紅腫熱、壓痛更明顯。部分患者有出現病理性骨折可能。
急性骨髓炎的自然病程可以維持3-4周。膿腫穿破后體溫逐漸下降，膿腫穿破后形成竇道，進入慢性階段。
部分患者表現不典型，診斷較為困難。
輔助檢查
（1）血常規：白細胞計數增高，多在10x109/L以上，中性粒細胞可占90%以上。
（3）局部膿腫分層穿刺：抽出渾濁液體或血性液體可做涂片檢查或細菌培養，可明確診斷。應做藥敏試驗。
（4）X線拍片早期無明顯改變，發病2周左右方有骨破壞、增生和病理性骨折表現。
（5）CT檢查：可以提前發現骨膜下膿腫，但較為昂貴。
（6）核素骨顯像：只能顯示病變部位，不能做出定性診斷。
并發癥
急性血源性骨髓炎過去死亡率很高（約25%），但由于近年來對此病有進一步的認識，早期診斷和積極治療，適當抗菌藥物與綜合療法的應用，死亡率已大為降低（約2%）。由于骨骼感染引起骨質破壞，形成死骨，常轉為慢性化膿性骨髓炎，甚至發生各種并發癥，影響功能。常見的并發癥為：
（一）化膿性關節炎。
（二）病理骨折。
（三）肢體生長障礙，如骨骺破壞，肢體生長長度受影響，患肢變短；或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長較快，患肢反而稍長。有時亦因骨骺部分受累，形成畸形生長，如膝內翻或外翻等。
（五）外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關節活動受限等。
診斷
應解決兩個問題：疾病診斷與病因診斷。診斷應盡早，因為X線表現出現較為遲，不能以X線檢查結果作為早期診斷依據。凡有下列表現應想到急性骨髓炎可能：
病因診斷在于獲得致病菌。
鑒別診斷
1.蜂窩組織炎，全身中毒癥狀較輕，局部炎癥較廣泛，壓痛范圍也較大。
2.急性化膿性關節炎，腫脹、壓痛在關節間隙而不在骨端，關節動度幾乎完全消失，有疑問時，關節腔穿刺抽液檢查可明確診斷。
3.風濕性關節炎，一般病情較輕，發熱較低，局部癥狀亦較輕，病變部位在關節，且常有多個關節受累。
治療措施
1.全身支持療法 包括充分休息與良好護理，注意水、電解質平衡，少量多次輸血，預防發生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質和維生素的飲食，使用鎮痛劑，使患者得到較好的休息。
2.藥物治療 及時采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯合應用，以后再依據細菌培養和藥物敏感試驗的結果及治療效果進行調整。抗菌素應繼續使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。大多可逐漸控制毒血癥，少數可不用手術治療。如經治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應用需與手術治療配合進行。
3.局部治療 用適當夾板或石膏托限制活動，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理骨折。如早期經藥物治療，癥狀消退，可延緩手術，或無需手術治療。但如已形成膿腫，應及時切開引流。如膿腫不明顯，癥狀嚴重，藥物在24～48小時內不能控制，患骨局部明顯壓痛，應及早切開引流，以免膿液自行擴散，造成廣泛骨質破壞。手術除切開軟組織膿腫外，還需要在患骨處鉆洞開窗，去除部分骨質，暴露髓腔感染部分，以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流，傷口愈合較快。
預防護理
本病除了積極預防感染外無其它有效的預防措施而重點是對病人的護理包括術前和術后的護理：
術前護理
- 急性骨髓炎初起時伴有高熱寒戰厭食煩躁等癥狀疼痛腫脹活動受限是局部癥狀應按危重病人護理高熱時應用物理降溫和藥物降溫酒精擦浴等
- 全身支持療法也不容忽視如退熱補液計出入量,以維持水電解質平衡貧血時可輸新鮮血給予高蛋白飲食并補充多種維生素
- 術前必須清洗皮膚以清除皮膚污垢備皮時應避免損傷皮膚
- 飲食管理：一般手術前8 小時禁食4 小時禁水
- 術前檢查配合：術前檢查對診斷和制定治療方案極為重要,護理人員應密切配合如督促患兒家長留置大小便標本護送患兒做好X 光拍片特殊檢查的準備以及做好皮試等
- 心理護理：患兒到醫院后護士應對患兒有高度同情心和責任感細心護理患兒與患兒建立起融洽的友好關系并且多與家長交談讓家長了解一般疾病知識與護理方法使家長和患兒對醫護人員有一種信任感從而改善患兒心境提高信心促進患兒身心康復
術后護理
- 觀察生命體征：小兒手術時大多數采取全麻待返回病區后一般采取去枕仰臥位頭偏向一側以防嘔吐物誤吸保持呼吸道通暢測生命體征每30 分種一次直到全麻清醒
- 術后給予易消化富營養的食物因制動臥床活動少易引起便秘多給予粗纖維食物多飲水多吃水果蔬菜防止便秘
- 患肢用石膏托固定有利于減輕疼痛防止骨折但觸到骨突部位若疼痛明顯表明有石膏壓迫現象需及時處理并保持床鋪整潔干燥,注意按摩受壓部位皮膚防止褥瘡發生觀察肢體遠端血液循環注意皮膚色澤溫度感覺疼痛及腫脹等情況
- 骨髓腔擺入兩根硅膠管持續沖洗和引流滲液，可用生理鹽水內加慶大霉素沖洗骨髓腔，24 小時沖洗液應均勻滴入，注入液量和流出液量要詳細記錄，若差額數大時可能有輸出管堵塞，應用生理鹽水沖洗使之通暢，觀察引流量氣味顏色的變化，每日更換無菌引流瓶并觀察患肢傷口敷料外觀是否清潔，拔管指征：①引流液清亮;②肢體腫脹消退;③患兒體溫正常時根據患兒全身情況可以拔管
- 功能鍛煉：早期進行傷止肢肌肉舒縮活動防止肌肉萎縮和關節粘連晚期除繼續作肌肉舒縮運動外活動范圍可擴展到各大關節為主的全面功能鍛煉
中醫對本病認識
急性血源性骨髓炎即中醫所稱的“附骨疽”，此病好發于四肢長骨，始則全身不適，繼而寒熱交作、筋骨疼痛，甚而壯熱不退，或伴有汗出，便秘尿赤，表面雖不紅不熱，其內肌骨脹痛，疼痛徹骨，不能屈伸轉動、拒按，是為實熱之證。局部胖腫，附筋著骨，推之不移，疼痛徹骨；成膿期濕熱郁滯于骨，熱盛肉腐骨敗，則焮腫日著，寒熱交作，或日晡更甚；病久則寒郁化熱，腐肉成膿，而外形仍漫腫無頭，皮、色不變。潰后諸癥漸伏，患肢疼痛可略緩解，精神漸佳，唯瘡口膿水淋漓，遲遲不斂，或有腐骨從瘡口排出，形成漏道。若經久不愈，久耗氣血，則見氣血兩虛之象。
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