急性腦內血腫
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急性腦內血腫是指腦實質內的血腫，可發生在腦組織的任何部位，好發于額葉及顳葉前端，占總數的80%，其次是頂葉和枕葉約占10%左右，其余則分別位于腦深部、腦基底節、腦干及小腦內等處。位于額、顳前份和底部的淺層腦內血腫，往往與腦挫裂傷及硬腦膜下血腫相伴發，臨床表現急促。深部血腫，多于腦白質內，系因腦受力變形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血較少、血腫較小時，臨床表現亦較緩。血腫較大時，位于腦基底節、丘腦或腦室壁附近的血腫，可向腦室潰破造成腦室內出血，病情往往重篤，預后不良。
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急性腦內血腫的病因
(一)發病原因
急性腦內血腫即傷后3天內血腫形成并產生臨床癥狀及體征，以額葉及顳葉前部和底側最為常見，多與腦挫裂傷及硬膜下血腫并存，系因頂后及枕部著力外傷致額極、顳極和額顳葉底面嚴重腦挫裂傷，皮質下動靜脈撕裂出血所致。因著力點處直接打擊所致沖擊傷或凹陷骨折所致腦內血腫較少見，約占10%，可見于額葉、頂葉、顳葉、小腦等處。因腦受力變形或因剪力作用致腦深部血管撕裂出血所致基底節區、腦干及腦深部血腫罕見。
(二)發病機制
血腫形成的初期僅為一血凝塊，淺部者周圍常與挫碎的腦組織相混雜，深部者周圍亦有受壓壞死、水腫的組織環繞。約4～5天之后血腫開始液化，變為棕褐色陳舊血液，周圍有膠質細胞增生，此時，手術切除血腫可見周界清楚，幾乎不出血。至2～3周之后，血腫表面有包膜形成，內貯黃色液體，并逐漸成為囊性病變，相鄰腦組織可見含鐵血黃素沉著，局部腦回變平、加寬、變軟，有波動感，但臨床上已無顱內壓增高表現。
急性腦內血腫的癥狀
急性外傷性腦內血腫的臨床表現，與血腫的部位及合并損傷的程度相關。額葉、顳葉血腫多因合并嚴重腦挫傷或硬膜下血腫，多表現顱內壓增高癥狀及意識障礙，而缺少定位癥狀與體征。腦葉血腫及挫傷累及主要功能區或基底節區血腫可表現偏癱、偏身感覺障礙、失語等，小腦血腫表現同側肢體共濟及平衡功能障礙，腦干血腫表現嚴重意識障礙及中樞性癱瘓。頂枕及顳后著力的對沖性顱腦損傷所致腦內血腫患者，傷后意識障礙較重且進行性加重，部分有中間意識好轉期或清醒期，病情惡化迅速，易形成小腦幕切跡疝。顱骨凹陷骨折及沖擊傷所致腦內血腫，腦挫傷相對局限，意識障礙少見且多較輕，除表現局部腦功能損害癥狀外，常有頭疼、嘔吐、眼底水腫等顱內壓增高的征象，尤其是老年病人因血管脆性增加，較易發生腦內血腫。
急性腦內血腫與腦挫裂傷硬腦膜下血腫相似，病人于顱腦損傷后，隨即出現進行性顱內壓增高及腦受壓征象時，即應進行CT掃描，以明確診斷。由于這類血腫多屬復合性血腫，且常為多發性，故而根據受傷機制分析判斷血腫的部位及影像學的檢查，十分重要，否則，于術中容易遺漏血腫，應予注意。急性期90%以上的腦內血腫均可在CT平掃上顯示高密度團塊，周圍有低密度水腫帶，但2～4周時血腫變為等密度，易于漏診，至4周以上時則呈低密度，又復可見。此外，遲發性腦內血腫是遲發性血腫較多見者，應提高警惕，必要時應作CT復查。
急性腦內血腫的診斷
急性腦內血腫的檢查化驗
1.CT掃描 表現為圓形或不規則形均一高密度腫塊，CT值為50～90Hu，周圍有低密度水腫帶，伴有腦室池形態改變，中線結構移位等占位效應。常伴有腦挫裂傷及蛛網膜下腔出血的表現。
2.MRI 多不用于急性期腦內血腫的檢查。多表現為T1等信號，T2低信號，以T2低信號更易顯示病變。
急性腦內血腫的鑒別診斷
急性外傷性腦內血腫，在CT應用之前，難以與腦挫傷、局限性腦水腫腫脹、硬膜下血腫等鑒別，受傷機制、傷后臨床表現等可做出初步定位，診斷性穿刺、手術探查是確診和治療的方法。CT問世以來，及時CT掃描可以確定診斷。
急性腦內血腫的并發癥
1.如進行手術治療后應嚴密觀察病情變化，注意有無復發性及遲發性血腫，應及時處理。
3.重癥患者易并發上消化道出血，應早期采取相應措施加以預防。
4.長期昏迷患者易發生肺部感染、水電解質平衡紊亂、下丘腦功能紊亂、營養不良、褥瘡等，在加強護理措施的同時，應及時予以相應的處理。
急性腦內血腫的西醫治療
(一)治療
對急性腦內血腫的治療與急性硬腦膜下血腫相同，均屬腦挫裂傷復合血腫，兩者還時常相伴發。手術方法多采用骨窗或骨瓣開顱術，于清除硬腦膜下血腫及挫碎糜爛腦組織后，應隨即探查額、顳葉腦內血腫，予以清除。如遇有清除血腫后顱內壓緩解不明顯，或仍有其他可疑之處，如腦表面挫傷、腦回膨隆變寬，捫之有波動時，應行穿刺。對疑有腦室穿破者，尚應行腦室穿刺引流。對單純性腦內血腫，發展較緩的亞急性病人，則應視顱內壓增高的情況而定，如為進行性加重，有形成腦疝之趨勢者，仍以手術治療為宜。至于手術方法是采用開顱或是鉆孔沖洗引流，則應根據血腫的液態部分多寡而定，如果固態成分為多時，仍以手術切開徹底排出血腫為妥。
近年來，由于CT的日益普及和穿刺技術的不斷改進，穿刺治療腦內血腫被越來越多的醫生采用，成功率不斷提高，腦內血腫量及合并傷程度相同的病人，應用穿刺治療成功后，其后遺癥較開顱手術者輕，治愈率高。
有少部分腦內血腫雖屬急性，但腦挫裂傷不重，年齡大，血腫較小，不足20ml，臨床癥狀輕，神志清楚，位于非主要功能區，無神經系統體征，病情穩定，或顱內壓測定不超過3.33kPa(25mmHg)者，亦可采用非手術治療。對少數慢性腦內血腫，已有囊變者，顱內壓正常，則無需特殊處理，除非有難治性癲癇外，一般不考慮手術治療。
(二)預后
腦內血腫量大或合并損傷嚴重者，病情惡化迅速，手術前神志清楚的病人術后病死率為6%，而術前昏迷的病人則高達45%。高齡病人及顳葉血腫病人病死率相對較高。單純性血腫、病情進展較慢者，及時手術或穿刺治療，預后多較好。
參看
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