心包切除術(shù)
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縮窄性心包炎確診后應(yīng)盡早作心包切除術(shù)，即使當(dāng)時(shí)還有部分心包腔內(nèi)積膿和積液，纖維板未完全形成，只要縮窄已經(jīng)阻礙心臟功能，及早手術(shù)解除壓迫，要比拖延至纖維板完全形成后才手術(shù)為好。
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
1.糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良。
2.糾正房顫或心衰所致心功能不全。可用洋地黃類藥物，配合利尿劑；但應(yīng)注意此類病人在心臟受壓迫未解除前容易發(fā)生洋地黃中毒。術(shù)前24小時(shí)應(yīng)停用洋地黃與利尿劑，若病情嚴(yán)重亦可以不停藥。
3.抗結(jié)核治療 除非明確為非結(jié)核病所致，應(yīng)常規(guī)使用抗結(jié)核治療。如有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核治療應(yīng)達(dá)到病情穩(wěn)定，結(jié)核中毒癥狀消失，血沉穩(wěn)定后始可手術(shù)治療。
4.腹水明顯影響呼吸循環(huán)者，術(shù)前48小時(shí)宜適當(dāng)抽腹水減壓，達(dá)到緩解呼吸受限即可。
5.術(shù)前數(shù)日停低鹽飲食，改為普通飲食，以調(diào)整電解質(zhì)平衡。
麻醉
氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。
手術(shù)步驟
1.體位 仰臥位，病人不能耐受時(shí)可暫時(shí)取斜坡臥位，麻醉之后改平臥位。
3.剝除心包 在左室前側(cè)心包上作兩個(gè)牽引線，在牽引線間十形切開(kāi)增厚的心包，直達(dá)心肌，此時(shí)可見(jiàn)心肌自切口膨出。牽引增厚的心包片，用剪刀銳性剪開(kāi)心包與心臟間的粘連，疏松的粘連可鈍性剝離，但需防止心肌撕裂。剝離應(yīng)自左室開(kāi)始，然后剝離右室流出道，最后向整個(gè)右心室擴(kuò)展，兩側(cè)應(yīng)剝至膈神經(jīng)。膈面應(yīng)盡可能剝離，使心臟能夠離開(kāi)其后側(cè)的心包床。此時(shí)心臟舒張和收縮可完全不受限制。萬(wàn)一在剝離心包時(shí)發(fā)生心肌損傷出血，可用附近尚未切除而已剝離的心包片進(jìn)行覆蓋，縫合止血。
4.切除心包 完成全部剝離計(jì)劃之后，才可逐一切除所剝離的心包片，邊切除心包，邊用電烙止血，務(wù)求止血徹底。
5.置引流管 沖洗后，在前縱隔置一根多側(cè)孔的軟膠管引流，從切口下端引出，使最低的一個(gè)側(cè)孔位于縱隔的最低位。
6.關(guān)胸。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.麻醉誘導(dǎo)期易發(fā)生心搏驟停，要求平穩(wěn)，避免缺氧，宜迅速插管，及時(shí)進(jìn)行人工呼吸，避免麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生低血壓。術(shù)中應(yīng)保證不發(fā)生低氧血癥。除心電監(jiān)測(cè)外，還要作血液氣體分析監(jiān)測(cè)。
2.剝離心包時(shí)難免壓迫心臟，應(yīng)避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，如出現(xiàn)頻繁早搏，應(yīng)暫停操作，以免發(fā)生嚴(yán)重心律紊亂。
3.鈣化嚴(yán)重，剝離困難時(shí)，可采用多個(gè)#形切口，只切除可能切除的部分，讓不能剝離部分呈島狀留在心肌上，切忌盲目追求徹底剝除。
4.發(fā)現(xiàn)部分心包腔尚有積膿時(shí)，或心臟表面附著一層未機(jī)化的肉芽，應(yīng)清除膿液、壞死物及盡可能耐心剝掉肉芽組織；亦可采取#形剝除，以免日后肉芽組織機(jī)化形成新的縮窄。
5.房室溝應(yīng)充分松解，如不可能完全剝除，亦應(yīng)作到間斷松解，以免房室間通過(guò)受阻，但要仔細(xì)操作，避免損傷冠狀血管。上下腔入口處不作常規(guī)剝離，除非有證據(jù)證明存在壓迫。上腔罕有壓迫，下腔入口處的纖維環(huán)，可用手指探入纖維環(huán)內(nèi)保護(hù)下腔靜脈后，將纖維環(huán)銳性剝離，然后將其切斷，以松解對(duì)下腔靜脈的壓迫，勿需切除纖維板。
6.術(shù)中要適量補(bǔ)充失血，避免過(guò)量。液體輸入要嚴(yán)格限制，避免液體負(fù)荷過(guò)度，導(dǎo)致左心衰竭。
術(shù)后處理
1.強(qiáng)心治療 左室松解后即可開(kāi)始使用西地蘭，以后可口服狄高辛防止左心衰竭。
2.利尿 縮窄性心包炎病人體內(nèi)常有水潴留。故術(shù)后需要利尿，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。
3.保持電解質(zhì)平衡 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制鈉的輸入，除非證明有低鈉。尿量多者需要補(bǔ)鉀，以免發(fā)生低血鉀。
4.保持水的負(fù)平衡 術(shù)后要保持水的負(fù)平衡，直到病人出現(xiàn)消瘦容貌或水腫及腹水完全消失，肝臟縮小。
5.激素治療 術(shù)前曾有兩周以上正規(guī)激素治療者，術(shù)中及術(shù)后早期均需激素治療，持續(xù)到術(shù)后3～4日。
6.血管擴(kuò)張藥 術(shù)后應(yīng)觀察病人左心功能，如有左心功能不全，在用強(qiáng)心、利尿藥的同時(shí)，可以用血管擴(kuò)張藥，以減輕后負(fù)荷，減輕左室負(fù)擔(dān)，有助于心臟功能的恢復(fù)。
7.證明為結(jié)核性縮窄性心包炎者，術(shù)后應(yīng)抗結(jié)核治療1年。
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