寰椎溝環畸形

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溝環畸形在寰椎上并非罕見，占正常人的2%～3%。但由于此種畸形引起椎動脈第三段(Ⅴ-Ⅲ)受壓并出現椎動脈供血不全癥狀者并不多見，不足此種畸形者的1/10。

寰椎溝環畸形的病因

(一)發病原因

病因不明。

(二)發病機制

1.寰椎溝環的發生學按照進化論的觀點，人從猿進化而來，此種在猿寰椎上普遍存在的椎動脈溝環實質上是人在進化過程中的退化痕跡。也可以這樣認為：當從爬行的猿進化為直立行走的人時，對椎動脈第三段起固定、制動作用的溝環已失去其解剖意義，因此逐漸退化，顯示出失用性退變的特征。

2.寰椎椎動脈溝環的分型

(1)全環型：即骨性結構呈環狀覆蓋于椎動脈溝上方，使椎動脈在其中通過。

(2)半環型：指骨性結構未能完全覆蓋椎動脈溝者。其中，以前半環型為多見，后半環型及側型少見，前、后半環同時存在者更為少見。可為雙側或單側，左多于右(圖1)。

3.溝環與椎動脈發病的關系在正常情況下，Ⅴ-Ⅲ段椎動脈呈現較為松弛并具有一定活動度的狀態。但處于骨環包繞下的椎動脈則必然與其他血管通過骨纖維管道一樣，易因折曲、痙攣和壓迫而出現遠端供血不全癥狀;加之，在椎動脈周圍有著豐富的交感神經節后纖維，更促使癥狀的復雜化。

寰椎溝環畸形的癥狀

1.頭暈最為多發，發生率可達90%以上。多見于旋頸動作時，過屈或過伸均易誘發，尤其是突然轉頸時。

2.猝倒與Ⅴ-Ⅱ段椎動脈供血不全所引起者機制相似，主要是由于基底動脈缺血所致。其發生率較前者為低，50%～60%。

3.上頸痛較為多見，尤其多見于發病早期，發生率達90%以上。疼痛好發于枕頸交界處，且向后枕部放射，多與第1頸脊神經的分布區相一致。

4.眼部癥狀較多見，發生率約為80%左右，主要因交感神經末梢受激惹所致。主要表現為眼部痛感、視力模糊及疲勞感等。

5.耳部癥狀與前者為同一原因，表現為耳鳴、聽力下降及耳痛等，發生率約為60%左右。

6.其他癥狀包括頭痛、惡心、厭食及其他頸椎痛癥狀等，均可發生。

1.臨床癥狀特點如前所述，具有其中2或3項即有臨床意義。

2.X線平片可在側位片上清晰顯示溝環的形態及側別(圖2)。

3.旋頸試驗與鉤椎關節痛椎動脈受壓不同的是，病變部位位于枕頸處，如患者旋頸時用手指壓于患側寰椎橫突處并同時使患者仰頸，則可誘發眩暈癥狀。

非十分必要，一般勿需此項檢查。

4.CT及MRI檢查均有助于診斷。

寰椎溝環畸形的診斷

寰椎溝環畸形的檢查化驗

X線片，在側位片上清晰顯示溝環的形態及側別。CT及MRI檢查，均有助于診斷。

寰椎溝環畸形的鑒別診斷

除需與一般枕頸部疾患鑒別外，主要應與椎動脈第1段及第2段受累疾患進行鑒別。

寰椎溝環畸形的并發癥

50%～60%的患者，由于椎動脈供血不全發生猝倒。

寰椎溝環畸形的預防和治療方法

(一)治療

1.非手術療法可使大部分病例的癥狀得到緩解或消失，其具體要求與椎動脈型頸椎病的非手術治療基本相似，以枕頸部制動、注意工作休息體位及對癥處理為主，必要時可輔以理療及輕重量(不超過2kg)牽引療法。

2.手術療法

(1)手術適應證：

①癥狀明顯、已影響工作及基本生活、經非手術療法久治無效者。

②診斷明確并除外椎動脈其他段供血不全者，尤應注意椎動脈第1段及第2段。

③影像學檢查顯示寰椎后弓椎動脈溝處有骨性溝環存在者。

④全身情況可承擔手術、無手術禁忌證者。

(2)術前準備：按枕頸段手術備皮、備血及做其他準備。

(3)麻醉：

①氣管插管麻醉：較為安全，但患者反應較大。

②局部麻醉：亦較為安全。對術中有可能出現呼吸道阻塞者，可輔以清醒氣管插管。

(4)手術步驟：

①體位：俯臥位，頭顱固定于特制的固定架上。

②切口：與一般頸后路枕頸部手術切口相似。頭頸略向前屈。

③顯露寰椎后結節：按常規切開皮膚、皮下組織、頸深筋膜后，迅速將切口向兩側撐開(多用顱后凹自動拉鉤或一般的蘇式拉鉤)以起止血作用。之后，銳性切開并向兩側分離椎旁肌群，顯露枕骨粗隆至頸2棘突段，并充分暴露寰椎后結節的骨質。

④暴露溝環及椎動脈：在前者基礎上，從后方將寰椎后弓處附著的軟組織向兩側剝離，其范圍兩側達3～4cm即可。而后再從正中向兩側下方銳性分離，以充分顯露后弓骨質。最后，小心分離后弓上方組織以暴露椎動脈、骨性溝環和寰枕關節。按上述順序操作一般不易誤傷椎動脈，如果一開始在周圍解剖不太清楚情況下就去顯露椎動脈，則極易引起誤傷。

⑤切除溝環：先將溝環及椎動脈周圍組織加以清理，再用神經剝離子將溝環內壁加以分離、松解，之后分別選用薄型長柄椎板咬骨鉗或頸椎髓核鉗逐小塊、逐小塊地將其切除。操作時切忌粗心大意和情緒急躁，切勿誤傷椎動脈及與之伴行的第1頸脊神經。

⑥閉合切口：切除骨環后，以冰等滲氯化鈉注射液反復沖洗局部，清除棉片及其他異物，而后依序縫合切開諸層。

(5)術后處理：與一般枕頸段手術相似。

①脫水劑應用：按脊柱手術常規予以各種脫水藥物。

②預防感染：按頸后路手術常規處理。

③頸部制動：拆線后選用一般頜-胸石膏或頭-胸支架制動4～8周。

④減少頸部活動：尤其是手術早期，頸部不宜過多活動，3～6個月后可恢復正常。

⑤其他：包括局部理療、藥物外敷及對癥治療等均可酌情選用。

(二)預后

手術治療操作要求高，但效果較好。