外科學總論/植皮手術
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（一）術前準備：
1．全身準備：病員如有休克、脫水、貧血等情況， 必須在糾正后方能手術。
2．創面（植皮區）的準備：
（1）外傷創面：一般外傷在24小時內，無嚴重污染的創面均可考慮植皮。首先應進行徹底清創術。先將局部清洗干凈，再將創面挫傷較重的軟組織切除，徹底清除異物， 止血，再沖洗干凈。如遇有肌腱或骨質外露時，應用鄰近軟組織復蓋后，再行植皮。
（2）肉芽創面：肉芽創面應鮮紅，平整，分泌物少，無水腫，植皮才能生長較好。如分泌物較多，可每日用生理鹽水濕敷創面2～3次，肉芽組織有增生或水腫，可以剪除或用3％高滲鹽水濕敷。亦可在手術時將增生的肉芽組織刮除，直至肉芽基底部的纖維板，用濕紗布壓迫止血后，再行植皮。 在個別情況下亦可用刀將肉芽組織切削一層，再行植皮。
（3）整形常規手術植皮區的準備同瘢痕，腫瘤，先天性畸形的常規手術準備，剃毛后術區清洗干凈，手術時再次清洗消毒后鋪清毒巾。
3．供皮區的選擇與準備：
供皮區首先應無感染病灶與皮疹，其次應注意多次手術患者供皮區的全理利用，勿使后期手術發生困難，如薄層皮片或中厚皮片一般選擇四肢的寬敞部分或軀干。一般常用部位為大腿、小腿、胸、腹及上臂等處。在大面積燒傷時，常選用頭皮為供皮區，因其可以反復多次取皮。供皮區應距創面較遠，以防止污染或交叉感染。全層植皮的供皮區常選柔軟，顏色相近似的部位，如面部缺損常取鎖骨上，耳后或上臂內側或前胸或側胸部等處。其他部位可采用腹股溝部的皮膚。
供皮區在術前一日清洗干凈，剃毛。手術時消毒范圍應較大，在切取皮片轉動肢體時，不致污染。
（二）取皮方法
1．徒手取皮法：此法簡便，無需特殊設備，掌握也不困難。僅用一把鋒利長刀（剃刀或用直血管鉗夾持保險刀片）和兩塊木板即可。有條件也可用滾軸取皮刀（圖1－58）。切取皮片時，用液體石蠟少許涂供皮區皮膚表面及刀片上，使取皮時木反與刀刃易于滑動。助手用一塊木板壓住供皮區的一端，術者左手持另一塊木板壓住供皮區，使兩板之間的皮膚緊張平坦。右手持刀使刀刃與皮膚成30度角左右，在兩板之間作拉據式動作向前推動切削皮片，隨切隨將木板后退。取皮的厚度決定于刀片與皮膚表面的角度與向下切割的壓力；角度愈大則愈厚。為使皮片的厚薄均勻，應注意隨時調節刀片的角度與向下切割的壓力。缺點是不易取下整塊大面積片，厚度也不易一致。
用滾軸取皮刀取皮方法，基本上與上述相同。這種刀的優點是容易掌握。根據需要可切取一定厚度的厚薄均勻的整張皮片，缺點是在凹陷處不易切取（必要時可在皮下注射生理鹽水，或0.25％普魯卡因使變平坦），同時皮片的邊緣不整齊。
2．鼓式取皮機取皮法：鼓式取皮機由鼓，軸、刀等所構成（圖1－59）。鼓面為半圓柱體，其面積為10×20cm2。軸的一端附有刻度盤，可調節取皮的厚度。
使用時先將刀片裝好，并將刻度盤調節到所需的厚度。用組織鉗夾持紗布卷沾乙醚搽洗鼓面與供皮區皮膚，清除油脂。再用另一組織鉗夾持紗布卷將膠水均勻地涂于鼓面與供皮區。等待膠水完全干燥后，左手握取皮機軸。右手持連接刀片的金屬柄，將取皮機鼓面前緣對準供皮區相應的位置，輕輕壓下。稍待片刻使其皮膚充分粘連后，將鼓面稍向后轉動，其前緣粘連皮膚即可翹起，輕輕將刀刃放在翹起的皮膚上，左右推拉刀片，即可切開皮膚。然后一邊切一邊將鼓向后轉動。在轉動時應略帶向前推和向下壓，直至所需大小的皮片完全切下為上。如用切皮雙面膠代替膠水取皮，操作較為簡便。
取皮時應注意下列幾點：
（1）膠水濃度適當。太濃不易涂勻，太稀則粘貼不牢。
（2）供皮區如有高低不平或有骨骼隆起時，可先在皮下注射生理鹽水，使凹陷或隆起處與四周平坦一致，以便切取。
（3）在切取時如一側刀刃切入皮膚過深，助手可用止血鉗稍壓附近的皮膚，使切入過深之邊緣與鼓脫離，即可糾正。
（三）供皮區的處理：
皮片切下后，創面有滲血，但無需擦拭，應隨即用2～3層凡士林紗布復蓋，其邊緣應超出創緣2～3cm，加蓋干紗布敷料10～15層及棉墊，用膠布固定再用繃帶加壓包扎，以免敷料移位造成創面感染。
術后供皮區適當制動。防止敷料移位。經常檢查敷料有無松動，滑脫或滲出物增多等情況。如無感染發生，無需更換敷料，術后兩周，一般即可愈合。但在切取皮片較厚時，其愈合時間可能延至3周。
供皮區創面愈合后，仍需繼續包扎7～10天，以保護新生上皮，防止擦傷，減少疤痕增生。
（四）植皮方法
1．大片植皮法：按創面大小切取中厚皮片。將皮片平鋪于創面，使其大致與創面吻合，用黑絲線（3或4～0）間斷縫合，固定幾個定點。并順創緣剪除多余的皮片，使皮片與創面吻合且稍有張力。然后再繼續用氈邊縫合法將皮片細致地縫合固定于創緣，縫合完畢再用生理鹽水（不高于370C）沖洗皮片下面，使小血塊或線頭等異物不致存留于皮片下，影響其生長。（見圖1－60）
包扎方法：用一層凡士林紗布平整復蓋于創面，再用8～10層濕紗布剪成與創面大小形狀相同的模子，置于創面上，再加疏松濕紗布與干紗布、棉墊，用繃帶加壓包扎使皮片與創面密切接觸。四肢可加用石膏托固定。
如創面在活動性較大，凹凸不平的部位，敷料不易固定時，可采用打包包扎法。即在植皮區四周留置數對長固定線。在敷料放置妥善后，將留置的線相對結扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。打包后四周圍以凡士林紗布條與濕紗布條，加蓋適量的疏松紗布與棉墊再以繃帶加壓包扎（圖1－61）
2．篩狀植皮：即將擬植的皮片切許多小口，在一定張力固定于創面，既可增
加皮片的面積，同時也便于滲出液引流（圖1－62）。皮片生長后，這些小孔即自行愈合。遺留的斑狀疤痕亦可逐漸消退。篩狀植皮一般適用于感染創面或創面大而皮片不足等情況。
術后處理：術后臥床休息，抬高患處，局部制動。注意肢體循環情況，經常檢查石膏與敷料是否有包扎過緊的情況，術后如有持續性疼痛或發燒，應檢查原因，排除感染的可能。一般無菌創面可于手術后6～8日交換敷料，折除縫線。小兒可延至10～12日交換敷料。感染創面或內芽創面于3～5日交換敷料。皮片表面如有水皰或下面有血腫積液時，應及時剪開，排除積液或血塊，重新加壓包扎。如植皮區感染造成皮片壞死，須及時剪去未生長的皮片，用生理鹽水濕敷，每日～3次，待感染控制后，即可補充植皮。
植皮區可于10～14日折除包扎。但下肢應繼續包扎直至病員下地行走植皮片無顏色改變時，始可折除包扎。或改用彈性繃帶包扎。
3．小皮片植皮法或網狀皮片植皮法：在感染較重或長期不愈的創面，大片植皮不易成功時，可采用點狀植皮的方法，將皮片剪成0．3～0．5cm的方形小皮片，散在地植于已備好的創面上。皮片之間的距離為3～5cm。植皮的創面蓋一層網眼紗，再加蓋數層濕紗布與干紗布，并用繃帶包扎固定，四肢關節部位可加石膏包扎固定。
由于網狀切皮機的發明與應用，可將切取的自體薄皮片制成網狀，面積原來面積擴大1．5、3、6、9倍，且愈合較快，愈合后疤痕攣縮較小皮片植皮輕，操作也比小皮片方便。
術后處理：術后48～72小時交換敷料。盡量不移動網眼紗清理創面后，仍用濕紗布復蓋包扎。每日更換一次。第3～5日可更換網眼紗。一周以后可用凡士林紗布覆蓋，隔日換藥一次，直至愈合。
4．全厚皮片植皮法：
供皮區的選擇與皮片切取方法：選擇皮膚質地、顏色與植皮區相近似的部位，以不妨礙局部功能與外觀為原則。常用的供皮區為鎖骨上、耳后、上臂內側、胸側壁或腹股溝等處。切取全厚皮片時，可一次將皮片連同脂肪從深膜上方取下，然后再進行修剪（圖1－63）此法供皮區比較好縫合。
全厚植皮的方法與術后處理與大片中厚植皮法相同。
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