反向斜視
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反向斜視(antipodean squint)是一種罕見的特殊類型斜視。在同一眼上，眼球有時內(nèi)斜，有時外斜;或當一眼注視時另眼內(nèi)斜，而另眼注視時，該眼反而外斜，此種特異的反常現(xiàn)象即為反向性斜視。
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反向斜視的病因
(一)發(fā)病原因
反向性斜視的病因尚不清楚。Shippman認為，反向性斜視見于屈光參差、以往曾行眼肌手術、調(diào)節(jié)不等、眼外肌部分麻痹或運動受限，以及因黃斑異位引起的假性外斜視。亦可見于眼球后退綜合征，由于眼球運動異常，根據(jù)注視方向的不同，有時出現(xiàn)內(nèi)斜視，有時出現(xiàn)外斜視。間歇性外斜視容易漏診，外觀上表現(xiàn)有時正位，有時內(nèi)斜視。間歇性外斜視合并輻輳過強引起的內(nèi)斜視，見于具有雙重對應的間歇性外斜視，即在外斜狀態(tài)時為異常視網(wǎng)膜對應，在正位時為正常網(wǎng)膜對應，由于一時性輻輳過強，引起內(nèi)斜視。對反向性斜視患者檢查視動性眼震(OKN)、前庭視動反射(VOR)、視覺前庭眼動反射(VVOR)和前庭眼動反射注視抑制(VOR fix)，臨床上根據(jù)這4種檢查眼球運動的結(jié)果來鑒別眼性疾患、前庭疾患和中樞疾患。對于反映眼球運動的強弱，最常用的指標是增益，增益下降表示眼球運動速度下降，增益升高表示運動亢進。
(二)發(fā)病機制
目前尚不清楚。
反向斜視的癥狀
1.分類
(1)間歇性外斜合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜(intermittent exotropia combined accommodative esotropia)：本型臨床上極少見。
(2)分離性垂直偏斜合并內(nèi)斜和外斜(dissociaterd vertical deviation combined esotropia and exo-tropia)：本型臨床上較多見。
(3)分離性水平偏斜(dissociated horizontal deviation，DHD)是指違背Hering法則的水平眼位分離的偏斜狀態(tài)，如右眼注視時，左眼向內(nèi)或外偏斜，當左眼注視時，右眼同樣也應該向內(nèi)或向外偏斜，但在DHD則是向外或向內(nèi)偏斜，可同時伴有隱性眼震，如眼前放置三棱鏡時，被三棱鏡中和的眼不動，對側(cè)眼反而內(nèi)轉(zhuǎn)。分離性水平偏斜是近來新提出的反向性斜視的一種，它不同于分離性垂直偏斜合并內(nèi)斜視和外斜視。本型多見于斜視矯正術后，可合并有調(diào)節(jié)因素。
2.臨床特征
(1)發(fā)病年齡較早，出生或生后早期即發(fā)生外斜視，2～3歲才出現(xiàn)內(nèi)斜視，多數(shù)患者在7歲前就診。
(2)均有內(nèi)斜視與外斜視同時存在的特點，外斜視生后早期發(fā)病，與先天因素有關，內(nèi)斜視與調(diào)節(jié)因素有關。
(3)屈光狀態(tài)以遠視最多，56%患者遠視在中度以上。
(4)斜視度經(jīng)常變化，有時外斜視，有時內(nèi)斜視，有時正位，很難獲得固定的度數(shù)，一般內(nèi)斜視在5°～20°，外斜視在10°～25°。
(6)AC/A比率正常或低于正常。
(7)戴遠視矯正鏡后，多數(shù)內(nèi)斜可獲得矯正或減輕。
(8)本病常見于間歇性外斜合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜或在分離性垂直偏斜的基礎上合并內(nèi)斜與外斜。而單純分離性水平偏斜則極罕見。
本病的診斷要點應根據(jù)間歇性外斜與調(diào)節(jié)性內(nèi)斜兩種斜視的各自特點，注意觀察與檢查，同時注意與DVD合并內(nèi)斜和外斜的鑒別。患者雖然表現(xiàn)有內(nèi)斜視，但經(jīng)配鏡后呈正位。有的內(nèi)斜度數(shù)較小或者有一定的雙眼單視功能，需用調(diào)節(jié)性視標或閱讀感興趣的圖書才表現(xiàn)出內(nèi)斜視;而間歇性外斜常在患者精神不集中或看遠物時，或采用單眼遮與不遮法檢查時才誘發(fā)出來。因此，在檢查這類病人時應反復仔細地檢查才能做出正確的診斷。此外，還應排除下列情況。
1.由于長期戴矯正調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的高度遠視鏡導致調(diào)節(jié)和輻輳功能減退而引起的外斜視。
2.由于眼球運動異常而致的斜視，患者在不同注視方向出現(xiàn)內(nèi)斜和外斜視。
3.看遠和看近斜視度數(shù)不等的病人在手術后出現(xiàn)看遠表現(xiàn)某種斜視(內(nèi)或外斜視)而看近則表現(xiàn)另一種斜視者。
反向斜視的診斷
反向斜視的檢查化驗
無需特殊實驗室檢查。
反向斜視的西醫(yī)治療
(一)治療
1.間歇性外斜視合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視
首先應散瞳驗光，如有遠視應全部矯正：如合并弱視則應行弱視治療，對間歇性外斜視可以手術矯正。有人主張對本病不必急于手術，應觀察，如經(jīng)常表現(xiàn)出外斜視時，再考慮外斜矯正。
2.分離性垂直偏斜合并內(nèi)斜和外斜
(1)如有遠視：首先應全部矯正，然后根據(jù)分離性垂直偏斜及外斜的程度進行治療。如垂直偏斜較輕、平時不顯，無礙外觀者，可以不必治療。如有礙外觀，可行上直肌后退術和外直肌后退術。
(2)如無遠視：根據(jù)兩眼上斜及外斜的程度，可分別行上直肌和外直肌后退術。
(3)對內(nèi)斜的處理L除矯正遠視外，可追蹤觀察。因有些病例，內(nèi)斜可逐漸好轉(zhuǎn)。如做手術，有加重外斜的可能，故禁忌行內(nèi)直肌后退術。
3.分離性水平偏斜 如有遠視應全部矯正，有些病例戴遠視鏡后，外斜度數(shù)可能加大，可考慮做外直肌后退或后固定縫線術;或后退加后固定縫線術，對殘留的內(nèi)斜應追蹤觀察。
(二)預后
預后良好。
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