原發(fā)免疫性疾病相關(guān)的淋巴增殖性疾病
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原發(fā)免疫性疾病相關(guān)的淋巴增殖性疾病是指在原發(fā)免疫缺陷或原發(fā)免疫調(diào)節(jié)紊亂的疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的淋巴增殖性疾病(lymphoproliferative disease，LPD)。
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原發(fā)免疫性疾病相關(guān)的淋巴增殖性疾病的病因
(一)發(fā)病原因
LPD的發(fā)病與內(nèi)在的原發(fā)免疫缺陷有關(guān)。大部分PID相關(guān)的淋巴細胞增殖與EBV感染有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
主要機制是宿主對EBV的免疫監(jiān)護功能有缺陷。T細胞控制功能可能完全缺陷如致命的傳染性單核細胞增多癥，或者部分缺陷如淋巴瘤樣粒細胞肉芽腫。高IgM綜合征是由于CD40L的突變，從而影響T細胞/B細胞間的反應(yīng)和B細胞向類型轉(zhuǎn)化漿細胞的有效分化所致的。
在APLS，F(xiàn)AS基因突變引起淋巴細胞積蓄可能直接導(dǎo)致LPD。在ALPS中，凋亡缺陷的嚴重程度是發(fā)生淋巴瘤的重要的危險因素。在無免疫缺陷的人群中，散發(fā)的FAS突變也與發(fā)生淋巴瘤有關(guān)，也支持了FAS基因的突變是發(fā)生淋巴瘤的重要因素這一觀點。
在AT，繼發(fā)于ATM基因突變的異常DNA修復(fù)機制是發(fā)生淋巴瘤、白血病和其他腫瘤的重要原因。在NBS，也存在DNA修復(fù)的缺陷，但是發(fā)生淋巴瘤遠較其他腫瘤多見。在分析PID與腫瘤的因果關(guān)系中，一個鮮明的例子是，AT或WAS病人在接受骨髓移植治療后，對惡性腫瘤的易感性明顯減少。
慢性抗原刺激可能也使一些病人容易發(fā)生淋巴瘤。在CVID病人中，慢性抗原刺激可導(dǎo)致肺和胃腸道的淋巴組織極度增生。這一良性的淋巴組織增殖容易發(fā)生淋巴腫瘤，但目前尚無直接的因果關(guān)系的證據(jù)。
總之，PID是LPD的前驅(qū)病變。在一些疾病中，在發(fā)生LPD前往往存在淋巴樣極度增生，如ALPS和WAS。WAS病人常伴血清單克隆免疫球蛋白出現(xiàn)，其淋巴結(jié)可含明顯的漿細胞增生，其中一些病例為單克隆漿細胞增生。但是，單克隆擴增，尤其為小克隆擴增時，并不一定發(fā)展為淋巴瘤。例如，在CVID，VJ-PCR可檢測到自限性克隆性B細胞群。高IgM綜合征的特征是外周血B細胞僅表達IgM和IgD，淋巴結(jié)缺乏生發(fā)中心，病人常出現(xiàn)產(chǎn)生IgM的漿細胞廣泛增生，最常見于結(jié)外病變，如胃腸道、肝臟和膽囊。這些病變可以非常廣泛，以致在發(fā)生明顯的淋巴瘤表現(xiàn)之前已是致命的。
原發(fā)免疫性疾病相關(guān)的淋巴增殖性疾病的癥狀
病人在發(fā)病時常見發(fā)熱、虛弱及原發(fā)病的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)的特征總是受原發(fā)免疫病本身特性的影響。在極少數(shù)情況下，淋巴瘤或淋巴增殖性疾病的發(fā)生可以是內(nèi)在免疫缺陷病的首發(fā)表現(xiàn)，如X連鎖的淋巴增殖性疾病。
有原發(fā)性免疫疾病臨床表現(xiàn)及實驗室檢查即可確診。
原發(fā)免疫性疾病相關(guān)的淋巴增殖性疾病的診斷
原發(fā)免疫性疾病相關(guān)的淋巴增殖性疾病的檢查化驗
1.細胞形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué) PID病人可發(fā)生各種各樣的淋巴瘤和淋巴增殖性疾病。其中一些淋巴瘤與免疫功能正常人群發(fā)生的淋巴瘤一樣。彌漫B細胞淋巴瘤(DLBCL)是迄今最常見的PID相關(guān)的LPD。也可發(fā)生霍奇金淋巴瘤(HL)和與PTLD相似的多形性淋巴增殖病。
2.細胞免疫學(xué) 大多數(shù)PID病人并發(fā)的LPD為B細胞腫瘤，因此常表達B細胞特異的各分化期的標志。B細胞感染了EBV后常導(dǎo)致B細胞抗原表達下調(diào)，因此在EBV陽性的LPD中，CD20、CD19和CD79a可陰性或僅表達于少數(shù)腫瘤細胞。相似地，在大多數(shù)病例，EBV可上調(diào)CD30表達。此外LMP-1可陽性。在有漿細胞樣分化表現(xiàn)的細胞可檢測到單克隆的cIg。
3.細胞和分子遺傳學(xué) FIM在基因水平可能為多克隆性，而B細胞淋巴瘤常有單克隆性IgH重排。因為許多PIDs常有不典型的淋巴細胞增生，所以基因水平的克隆性檢測在判斷PIDs是否已進展為LPD中具有重要的價值。
根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇X線、B超、心電圖、生化、血尿及常規(guī)等檢查。
原發(fā)免疫性疾病相關(guān)的淋巴增殖性疾病的西醫(yī)治療
(一)治療
主要治療原發(fā)病，異基因骨髓移植已用于WAS、SCID和高IgM綜合征病人的治療。
(二)預(yù)后
本病的預(yù)后既與內(nèi)在的原發(fā)免疫病又與淋巴瘤的類型有關(guān)。宿主的免疫功能狀況是重要的危險因素。大部分PID病人的淋巴瘤是侵襲性的，但是由于PID人群本身內(nèi)在的情況差異很大和隨后的淋巴瘤又類型多種多樣，因此很難在總體上評估預(yù)后，而必須對每例病人進行個體評估。
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