兒童行為和情緒障礙
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兒童行為和情緒障礙(behavior and emotional disorders in childhood)，兒童行為障礙包括兩方面的問題，一是兒童中常見的心理生理行為偏異，如遺尿、厭食、偏食、夜驚、夢魘、睡行、口吃等。另一方面是一些習慣性動作如吮手指、咬指甲、咬衣襟、習慣性抽動（如習慣性眨眼、努嘴、扭頭、聳肩等）。兒童的品行不良行為、反社會行為一般歸屬品行障礙范疇（見兒童品行障礙），不算一般行為障礙。兒童情緒障礙指的是兒童情緒反常，如過分害羞、 過度敏感、恐懼、 焦慮、抑郁、暴怒發(fā)作等。行為障礙和情緒障礙都是童年期常見問題，在正常兒童中發(fā)生率很高，多數(shù)與生理或心理發(fā)育暫時延遲有關，隨著年齡增長通常會自行改善。正確了解這些問題的性質，給予有的放矢的處理，對兒童身心成長至關重要。
兒童行為障礙
關于兒童行為障礙的范圍，有幾派不同意見，一派主張擴大行為障礙的診斷范圍，將兒童期所有的非精神病性行為問題都包括進去，除上述心理生理行為偏異和習慣性動作之外，還應包括通常被劃入品行障礙范圍的社會行為偏異。這派觀點的缺點在于混淆了兩類不同性質的情況，前述的一般行為問題主要與心理生理發(fā)育延遲有關，不侵犯他人權益，隨著年齡增長多數(shù)會不治自愈；而社會性行為偏異主要與教養(yǎng)失當、惡習形成有關，經(jīng)常侵犯他人權益，危害社會治安，不少患兒將帶著反社會行為格局進入成年期，有的將發(fā)展成包括反社會人格在內的人格障礙。這兩類情況在性質、影響和發(fā)展趨勢方面都有所差異，不宜混為一談。另一派觀點恰好相反，主張從嚴掌握兒童行為障礙的診斷尺度，將兒童行為障礙只限于那些行為偏異程度嚴重，明顯干擾學習和社會適應功能的情況，未達到這種程度的只算一般行為問題，不下行為障礙的診斷。這派觀點的不足之處在于，所謂一般與嚴重行為問題之間很難劃出明確的界限，臨床實用上不易掌握分寸。目前學術界的主流觀點主張將心理生理行為偏異和習慣動作障礙稱為行為障礙，而將社會性行為偏異劃歸品行障礙范圍，本條目所遵循的就是這種主張。另一個有爭論的情況就是兒童多動癥的分類歸屬問題，有些學者認為，多動只是兒童行為障礙的表現(xiàn)類型之一，無需另設診斷條目；但多數(shù)學者認為，兒童多動癥在臨床表現(xiàn)上有其相對自成體系的特征，從已有的研究結果來看，其病因與一般行為問題者不盡相同，一般行為問題藥物療效不佳，而多動癥對中樞興奮藥治療有良好反應，因此主張另立門戶，診斷為多動綜合征。
兒童行為障礙的原因通常涉及以下幾個方面：①多數(shù)是發(fā)育問題，與暫時性心理生理發(fā)育延遲有關。以遺尿為例，出生以后，神經(jīng)系統(tǒng)對排尿功能的控制有個由不成熟到完善的發(fā)育過程，嬰幼兒排尿不能自控是正常生理現(xiàn)象，大多數(shù)兒童要到 3歲時才能完全控制白天排尿，4～5歲時才能控制夜間排尿，5歲以后的遺尿才算行為障礙。隨著年齡的成長和發(fā)育的成熟，大多數(shù)遺尿會自然消失。②有些行為障礙屬于習慣性質，開始時是偶然發(fā)生的，但由于不斷得到強化，便逐漸固定下來，形成習慣。咬指甲開始時往往是模仿他人的行為。習慣性抽動開始時往往是對帽子過小、衣領太緊、毛織物刺癢等具體原因的反應，但由于甩頭、扭頸等動作可以緩解不適或獲得舒適快感而使行為得到強化，終至形成習慣動作。③有的行為障礙的發(fā)生，與環(huán)境影響不良、教養(yǎng)失當有關，厭食、偏食的發(fā)生，多數(shù)與溺愛縱容、喂食不規(guī)則、飯前吃零食有關。而吮手指的習慣，常發(fā)生于孤獨無聊、缺乏玩具或游戲的情況之下。④少數(shù)行為障礙是器質性疾病的結果，例如不到10％的兒童遺尿是由于器質性病因所致，常見的病因有隱性脊柱裂、膀胱及尿道發(fā)育異常、膀胱及尿道慢性炎癥等。
兒童行為障礙的發(fā)生率因涉及的具體行為而異，文獻報道為5～9％。一般來說，隨著年齡增長，發(fā)生率會逐漸減少。性別差異也因具體行為而異，例如：遺尿、吮手指、習慣性抽動多見于男孩，而厭食、偏食、咬指甲等則女孩比男孩多見。
兒童行為障礙的治療強調綜合治理，醫(yī)生、家長和教師要通力協(xié)作。調整環(huán)境條件，改善教養(yǎng)方式常可收到釜底抽薪的效果。對兒童應當熱情關懷、耐心引導，多采取切實有效的措施，少作空頭說教，更不要一味斥責或嘲笑。由于涉及的都是一些具體的單個行為，所以適宜于行為治療。實踐證明，行為治療對遺尿、口吃、習慣性動作的療效都相當不錯。藥物治療有時有輔助價值，例如用丙咪嗪治療遺尿有時有效。
兒童情緒障礙
在表現(xiàn)上與成人神經(jīng)癥有某些類似之處，但也有其自身的特點：①兒童情緒障礙表現(xiàn)比較簡單，常以單一癥狀為主，不像成人神經(jīng)癥那樣癥狀豐富和分化明確，除少數(shù)嚴重病例之外，兒童情緒障礙一般都不能劃分為特定的神經(jīng)癥類型。②兒童情緒障礙癥狀相對輕微，病程常只限于童年階段，隨著年齡增長常可自行改善，真正延續(xù)到成年，發(fā)展為成人神經(jīng)癥者為數(shù)很少。
兒童情緒障礙有以下幾類表現(xiàn)：①過分害羞，缺乏自信，不敢獨自到人多的地方去，不愿與別人主動接觸，怕見生人，對新環(huán)境適應緩慢，過度敏感，自尊心易受傷害，容易臉紅或哭泣。②情緒不穩(wěn)定，容易激惹，易發(fā)脾氣而且反應過度，在要求未得到滿足或受到斥責時，可出現(xiàn)強烈的情緒反應，哭叫吵鬧、扔東西、在地上打滾等，這稱為暴怒發(fā)作，有的幼童還可表現(xiàn)為屏氣發(fā)作，在大聲號哭之后，呼吸暫時停止，嚴重時可伴有發(fā)紺和痙攣現(xiàn)象。③過分恐懼，恐懼是兒童期常見問題之一，很多幼兒有怕黑暗、怕生人、怕動物、怕雷電、怕鬼怪的情況，但在年齡增長之后會自行改善，如果恐懼表現(xiàn)程度較重，而且持續(xù)時間較長，給兒童本人和家人帶來困擾，便屬于情緒障礙范疇。這些兒童往往由于恐懼而不敢接觸陌生事物，不敢獨自呆在家中，不敢獨自睡覺，不敢在黑暗的房間中停留。少數(shù)兒童可達到恐怖癥的程度。④有的兒童有焦慮傾向，容易煩惱，容易緊張不安。有的可出現(xiàn)分離焦慮，毫無根據(jù)地害怕父母或其他親人會遭到傷害、去而不返，或毫無根據(jù)地怕自己會被丟失或被拐走，因此不愿離開親人一步，拒絕去學校或幼兒園，并可出現(xiàn)頭痛、腹部不適、惡心、嘔吐等軀體反應。⑤少數(shù)年齡較大的兒童可出現(xiàn)較典型的神經(jīng)癥。
兒童情緒障礙的發(fā)生，通常與精神上受到持久或強烈刺激有關，很多患兒在情緒障礙發(fā)生前曾遭遇過生活事件，如父母離異、親人死亡、在重大事故中受到驚嚇等。有的患兒長期置身于惡劣的家庭與社會環(huán)境之中，心靈受到創(chuàng)傷。除此之外，慢性軀體疾病和某些氣質素質都可增加情緒障礙的易感性。
關于兒童情緒障礙的流行情況，目前還缺乏準確可靠的調查數(shù)據(jù)。一般臨床印象是：情緒障礙雖然不像行為障礙那樣多見，但為數(shù)也并不少，少年期的發(fā)生率高于童年期，城市兒童高于鄉(xiāng)村兒童，童年階段男女發(fā)生率大致相等，少年期則女性多于男性。
對于兒童情緒障礙的治療，應注意改善環(huán)境氣氛，提供正確的教育與引導，培養(yǎng)良好的生活習慣，鼓勵兒童多與外界交往，行為治療對克服害羞、恐懼及焦慮等都有相當療效。對于較典型的兒童神經(jīng)癥也可給予抗焦慮藥或抗抑郁藥治療。
參考書目
P.Graham，Child Psychiatry， A.Developmental Approach，Oxford University Press，Oxford，1986.
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