中醫(yī)外科學/流注

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中醫(yī)外科學

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流注是以發(fā)生在肌肉深部的轉移性、多發(fā)性膿腫為表現(xiàn)的全身感染性疾病。紗》科真詮》云：“流注發(fā)無定處，漫腫不紅，連接三四處。”《諸病源候論.流注候》云：“人體虛受邪氣，邪氣隨血而行，或淫突皮膚，去來擊痛，游走無有常所?！逼涮攸c是漫腫疼痛，皮色正常，好發(fā)于四肢、軀干肌肉豐厚之深處，并有此處未愈他處又起的特點。相當于西醫(yī)的膿血癥、肌肉深部膿腫。本病因發(fā)病原因及病情不同，而有許多病名，如發(fā)于夏秋之間的稱暑濕流注；由于疔、癤后引起的，稱余毒流注；產(chǎn)后惡露停滯或跌撲損傷而引起的，稱瘀血流注；僅發(fā)于髂窩部的，稱髂窩流注。但其病機、證治基本相似，故一并敘述。

［病因病機］

本病多因正氣不足，邪氣壅滯，使經(jīng)絡阻隔，氣血凝滯而成。

暑濕流注因夏秋季節(jié)感受暑濕，客于營衛(wèi)，阻于肌肉而成。余毒流注因患療瘡、癤、癰失治誤治，或溫熱病失于診治，火熱之毒流注入于血分，稽留于肌肉之中而發(fā)。瘀血流注多因跌打損傷，瘀血停留，或產(chǎn)后惡露停滯，經(jīng)絡為氣血壅滯而成。髂窩流注除由感受暑濕之邪外，還可由會陰、肛門、外陰、下肢皮膚破損或生瘡癤，邪毒流竄，阻滯經(jīng)絡而成。

［診斷］

除頭面、前后二陰、腕、踝等遠端比較少見，其余任何部位均可發(fā)生，尤多發(fā)于腰部、臀部、大腿后部、髂窩部等處。

開始時在四肢近端或軀干部有一處或數(shù)處肌肉疼痛，漫腫色白，按之微熱，約2-3天后，腫脹掀熱疼痛明顯，可觸及腫塊。伴寒戰(zhàn)高熱，全身關節(jié)疼痛，頭痛頭脹，食欲不振等。以后腫塊逐漸增大，疼痛加劇，約2周左右，腫塊中央皮膚微紅而熱，按之中軟而應指：伴壯熱不退，時時汗出，口渴欲飲等癥。潰后膿出黃稠或白粘膿水，或夾有瘀血塊。膿出后腫消痛止，硬塊漸消，身熱也退，食欲漸增，約經(jīng)2周左右，膿盡收口而愈。

若潰后身熱不退，應仔細檢查身體其他部位，常有此處未愈他處又起的現(xiàn)象，伴壯熱不退、身體消瘦、面色無華等正虛邪戀之證。若兼神昏譫語、胸脅疼痛、咳喘痰血等，是為毒傳臟腑，導致內(nèi)陷變證或引發(fā)內(nèi)癰。

［鑒別診斷］

一、流痰起病緩慢，有結核病史；患肢伸而難屈；局部及全身癥狀均不明顯；化膿約需6-12個月。

二、環(huán)跳疽疼痛在髖關節(jié)部位；可致臀部外突，大腿略向外旋，患肢不能伸直和彎曲，甚則漫腫上延腰胯，下及大腿；必要時可作髖關節(jié)穿刺來鑒別。

三、風濕性關節(jié)炎多關節(jié)紅腫熱痛，呈游走性；有反復發(fā)作史；如患在髖關節(jié)，屈曲程度較輕，不會化膿潰破。

［辨證論治］

一、內(nèi)治法

余毒攻竄證發(fā)病前有療瘡、癰、癤等病史。四肢或軀干有一處或數(shù)處肌肉疼痛，腫脹掀熱，腫塊色白或微紅；伴高熱，口渴，甚則神昏譫語，大便秘結，小便黃赤；舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)。

辨證分析：熱毒之邪人于營血，熱毒與氣血相搏，瘀結不散，郁阻于肌膚，故有肌肉腫痛；熱毒與正氣交爭，故高熱；熱毒擾亂心神，故神昏譫語；熱邪耗傷津液，故見口渴，大便秘結，小便黃赤；舌紅、苔黃、脈洪數(shù)為熱毒熾盛之象。

治法：清熱解毒，涼血通絡。

方藥：黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。膿成時，加當歸、皂角刺、穿山甲活血排膿托毒；神昏譫語者，加服安宮牛黃丸1?；?，或紫雪散3g，分2次服。

（二）暑濕交阻遏多發(fā)于夏秋之間，初起惡寒發(fā)熱，胸悶嘔總，頭痛頭暈，四肢關節(jié)酸痛；胸部可布白瘩，大便秘結或溏瀉，小便黃赤；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

辨證分析：夏季感受暑濕之邪，暑濕熏蒸壅阻肌膚，故見惡寒發(fā)熱，胸悶嘔惡，四肢關節(jié)酸痛；暑濕困阻清陽，故見頭痛頭暈；熱盛傷津，故見小便黃赤，大便秘結；濕盛則濡瀉，故見腹瀉；舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為暑濕兼熱之象。

治法：清暑解毒化濕。

方藥：清署湯加減，鮮佩蘭、六一散，醒消丸3g分2次吞服。熱重，加金銀花、紫花地丁清熱解毒；膿成者，加當歸、炙山甲、皂角刺托毒排膿。

（三）瘀血凝滯證

主要證候產(chǎn)后惡露停滯而成者，多發(fā)于小腹及大腿內(nèi)側等處；勞傷筋脈而發(fā)者，多見于四肢內(nèi)側；跌打損傷誘發(fā)者，多生于傷處。局部漫腫疼痛，皮色微紅，或呈青紫，潰后膿中多夾有血塊。全身癥狀較輕，化膿時可見高熱，舌有瘀斑、瘀點，脈澀。

治法和營活血，祛瘀通絡。

方藥活血散瘀湯加減。

二、外治法

初起用金黃散、玉露散外敷，局部消腫止痛；膿成宜切開排膿，先用八二丹藥線引流，膿盡改用生肌散，繼用紅油膏蓋貼。

［預防與調(diào)攝］

1．及時處理疔、癤及皮膚破損等。

2．患病之后應臥床休息，以防流注再發(fā)它處。

3．宜加強營養(yǎng)，并多飲開水或以新鮮西瓜汁代茶飲：

4．髂窩流注愈后患肢功能障礙者，應適當作下肢伸屈功能鍛煉，或早期進行牽引。

［結語］

流注是發(fā)生于肌肉深部的多發(fā)性膿腫。其特點是：漫腫疼痛，皮色正常，好發(fā)于四肢、軀干肌肉豐厚之深處，并有此處未愈他處又起的特征，應與流痰、環(huán)跳疽和風濕性關節(jié)炎相鑒別。熱毒壅結證，治宜清熱解毒、活血行瘀，方用黃連解毒湯合犀角地黃湯加減；暑濕阻遏證，治宜清暑解毒化濕，方用五神湯加味；正虛邪戀證，治宜益氣補血、清解余毒，方用四妙湯加味。