三尖瓣閉鎖
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三尖瓣閉鎖是一種紫紺型先天性心臟病，發(fā)病率約占先天性心臟病的1～5％。在紫紺型先天性心臟病中繼法樂四聯(lián)癥和大動脈錯位后居第三位。主要病理改變是三尖瓣閉鎖或三尖瓣口缺失，卵圓孔未閉或房間隔缺損，二尖瓣和左心室肥大，右心室發(fā)育不良。胚胎在正常發(fā)育情況下，心內(nèi)膜墊融合，將房室管平均分成左右兩個管口并參與形成膜部心室間隔和閉合心房間隔第1孔。一般認(rèn)為胚胎期前后心內(nèi)膜墊融合部位偏向右側(cè)，心室間隔右移造成房室口分隔不均等，右側(cè)房室管口閉塞則日后形成三尖瓣閉鎖。
目錄 |
病理解剖
三尖瓣閉鎖時，右心房與右心室不直接溝通，左房則通過二尖瓣與左心室相連接。右心房內(nèi)見不到三尖瓣瓣膜組織和三尖瓣瓣孔。右心房底部，原三尖瓣所在部位被肌性組織所替代者最為常見，約占76％，呈現(xiàn)薄膜狀組織者占12％，由瓣葉融合成膜狀組織者占6％，融合的瓣葉心室側(cè)可能有腱索樣組織附著。另6％房室口被附著于右心室壁瓣葉組織所阻塞，Vanpragh稱之為Ebstein型。
分型
①肌肉型：占84％，呈現(xiàn)纖維性凹陷。顯微鏡檢查肌肉纖維向四周放射。
②膜型：占8％，伴有并置心耳，顯示透明的纖維組織。
③Ebstein型：占8%，房化右心室形成一盲端袋位于右心房下方。右心房房壁增厚擴大，左心房擴大，心房之間有卵圓孔未閉，房間隔缺損，有時呈單心房。右心室發(fā)育差，特別在右心室流入道部位。當(dāng)肺動脈閉鎖時看不到右心室，右心室細(xì)小腔徑僅數(shù)毫米，右室腔下部可能具有未發(fā)育的乳頭肌。左右心室間可能有大小不等的心室間隔缺損，缺損大者右心室腔亦較大。有時在肺動脈瓣下方可見到狹小薄壁的右心室流出道。少數(shù)病例右心室缺失或在肺動脈下方右心室壁內(nèi)呈現(xiàn)小裂隙。極少數(shù)病例左右心室排列錯位，二尖瓣騎跨于移位的心室間隔上方，右心室承相主要的排血功能。在這種情況下，位于心臟左側(cè)的右心室發(fā)育較好而位于右側(cè)的左心室則發(fā)育不良。
病理生理
三尖瓣閉鎖對血流動力學(xué)產(chǎn)生三種情況：
①體循環(huán)靜脈血液回流到右心房后，必須經(jīng)過心房間隔缺損或未閉卵圓孔進(jìn)入左心房，如缺損小，則體循環(huán)靜脈壓升高引致肝腫大和右心功能衰竭。
②體循環(huán)靜脈血液和肺靜脈氧合血液在左心房內(nèi)完全混合造成不同程度的動脈血氧飽和度降低，肺循環(huán)血流量多者可不出現(xiàn)紫紺或輕度紫紺，肺動脈出口狹窄者則出現(xiàn)重度紫紺。
③右心室發(fā)育不良，心室腔很小，因此左心室承擔(dān)兩側(cè)心室的排血功能，往往擴大和呈現(xiàn)左心衰竭。約20％的三尖瓣閉鎖病人由于伴有肺動脈出口狹窄，臨床上呈現(xiàn)紫紺，另一部份病例肺血流量正常或增多則可發(fā)生心力衰竭或肺血管阻塞性病變。大動脈右旋型錯位病例，特別是肺動脈粗大而伴有主動脈縮窄或發(fā)育不良者，則可在出生后早期死于嚴(yán)重心力衰竭。肺血管阻塞性病變加重，肺血流量逐漸減少則紫紺也逐漸加重。
臨床表現(xiàn)
（一）癥狀三尖瓣閉鎖病人生存期長短與肺血流量有密切關(guān)系。肺血流量接近正常者，生存期最長可達(dá)8年以上；肺血流量很多者，出生后一般僅能生存3個月；肺血流少于正常者則出生后生存期居于前述兩種情況之間。Keith等報道三尖瓣閉鎖病人50％可生存到6個月，33％生存到1歲，僅10％可生存至10歲。房間隔通道小的病例，臨床上呈現(xiàn)體循環(huán)靜脈充血，頸靜脈怒張，肝腫大和周圍型水腫。由于肺循環(huán)血量少，大多數(shù)病例從新生兒期起即可呈現(xiàn)紫紺，勞累后氣急，并可采取蹲踞體位或發(fā)生缺氧性昏厥。2歲以上病人常出現(xiàn)杵狀指（趾）。肺血流量增多的病例，紫紺程度減輕，但常有氣急、呼吸快速，易發(fā)作肺部感染，常呈現(xiàn)充血性心力衰竭。
（二）體征胸骨左緣常可聽到肺動脈瓣狹窄或室間隔缺損產(chǎn)生的收縮期吹風(fēng)樣雜音，合并有動脈導(dǎo)管未閉者可聽到連續(xù)性機器樣雜音。肺血流量增多者可聽到舒張中期滾筒樣雜音。此外還可能有肝腫大、水腫、頸靜脈怒張和肺水腫等征象。
輔助檢查
(1)心電圖檢查90%的病例為電軸左偏，大動脈錯位。肺動脈增粗者電軸正常或右偏。心前導(dǎo)聯(lián)均顯示左心室肥大、T波倒置改變。80%病例示P波高或增寬并有切跡。
(2)X線檢查胸部X線表現(xiàn)頗多變異。肺血流減少者心影正常或輕度擴大，肺血流量增多者心影顯著擴大。典型的胸部X線征象為心臟右緣平直，左心緣圓鈍，心尖抬高，心腰部凹陷，有時心影與法樂四聯(lián)癥相似。大動脈錯位者心影可呈雞蛋形。肺血流少的病例肺紋顯著減少，肺充血者可見肺紋增多。
(3)心導(dǎo)管和心血管造影術(shù)右心導(dǎo)管可經(jīng)房缺進(jìn)入左心房，右心房壓力高于左心房。壓差大小和房缺直徑成反比，缺損小，壓差大。動脈血氧含量減少，左房、左室、肺動脈及主動脈的血氧含量相同。
(4)選擇性右心房造影顯示造影劑從右心房進(jìn)入左心房、左心室，再進(jìn)入肺動脈和主動脈。心影下方可見未顯影的三角區(qū)即右心室窗，位于右心房、左心室與膈肌之間。有時造影檢查可顯示心室間隔缺損，右心室腔及流出道和肺動脈。此外尚可顯示兩根大動脈的互相關(guān)系及位置，左心室造影可判定有無二尖瓣關(guān)閉不全。
(5)M型超聲心動圖顯示三尖瓣雙峰曲線消失，四腔切面檢查未能見到三尖瓣回聲反射，房間隔回聲中斷，并有心室間隔上部回聲中斷。超聲心動圖和多普勒檢查并可見到血流自右房至左心房再進(jìn)入左室。二尖瓣活動幅度增大，右房、左房、左室腔均增大，右心室小或消失。
診斷
臨床上呈現(xiàn)紫紺、氣急和乏力等癥狀，而心電圖顯示電軸左偏和左心室肥厚，P波高而寬，則應(yīng)高度懷疑可能有三尖瓣閉鎖。右心導(dǎo)管檢查和心血管造影、超聲心動圖檢查可以明確診斷本病。
鑒別診斷
需與法樂四聯(lián)癥、Ebstein畸形、大動脈錯位、右心室雙出口和單心室等鑒別。
治療措施
三尖瓣閉鎖的預(yù)后極差，生存期很短，約70％病兒于出生后1年內(nèi)死亡。新生兒病例肺血流量減少呈現(xiàn)重度紫紺。右心房與左心房間存在壓力階差者，為增加肺循環(huán)血流量可施行下列姑息性手術(shù)。
姑息性手術(shù)
1．體肺循環(huán)分流術(shù)常用的是左側(cè)鎖骨下動脈-肺動脈端側(cè)吻合術(shù)（Blalock-Taussig分流術(shù)）或在鎖骨下動脈與肺動脈之間聯(lián)結(jié)一段Gortex人造血管。也可施行降主動脈-左肺動脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Potts分流術(shù)）或升主動脈-肺總動脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Waterston分流術(shù)）。后兩種手術(shù)可能產(chǎn)生肺動脈扭曲或吻合口太大致肺血流量過度增多。
2．帶囊導(dǎo)管心房間隔缺損擴大術(shù)或閉式房間隔部份切除術(shù)三尖瓣閉鎖心房間相通2/3為卵圓孔未閉，1/3為房間隔缺損。右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)右房壓力高于左房壓力＞0.67kPa（5mmHg），需擴大心房之間通道，可用帶氣囊導(dǎo)管通過房間隔缺損進(jìn)行氣囊擴大缺損。此方法可在心導(dǎo)管檢查時進(jìn)行，常用于嬰幼兒減輕癥狀。此外可用閉式方法在房間隔造成一個缺損，解除右心房和腔靜脈高壓，緩解右心衰竭。
2．上腔靜脈右肺動脈吻合術(shù)（Glenn手術(shù)）Glenn手術(shù)療效較好，其優(yōu)點是不加重左心室負(fù)荷，也不產(chǎn)生肺血管病變。但6個月以下的病例手術(shù)死亡率較高，且手術(shù)造成的左、右肺動脈連續(xù)中斷，日后重建手術(shù)時操作難度很大。
4．肺動脈束扎術(shù)肺循環(huán)血流量過多引致充血性心力衰竭，并易產(chǎn)生肺血管阻塞性病變。經(jīng)內(nèi)科治療難于控制心力衰竭者，可施行肺動脈環(huán)扎術(shù)減少肺循環(huán)血流量，改善心力衰竭和防止發(fā)生肺血管病變。
矯治性手術(shù)
1968年Fontan施行右心房-肺動脈吻合術(shù)同時縫閉心房間隔缺損治療三尖瓣閉鎖獲得成功。Fontan手術(shù)的目的是將體循環(huán)靜脈回流入右心房的血液全部引入肺動脈，在肺內(nèi)進(jìn)行氧合而無需依靠右心室排送血液。保留解剖畸形。手術(shù)指征有：①肺動脈平均壓力＜2kPa（＜15mmHg），②肺血管阻力＜4Wood單位/m2，③左心室噴射指數(shù)＞0.6，④左心室舒張末期壓力＜1.6kPa（＜12mmHg）。⑤二尖瓣無明顯病變。⑥年齡＞2～3歲。⑦竇性節(jié)律。⑧主肺動脈直徑比例≥0.75。
Fontan手術(shù)有下列數(shù)種操作方法：
1．右心房-肺動脈聯(lián)結(jié)適用于三尖瓣閉鎖大血管錯位或肺動脈狹窄，但左、右肺動脈發(fā)育好。手術(shù)時肺總動脈根部離斷，近心端關(guān)閉，肺總動脈經(jīng)主動脈后轉(zhuǎn)向右側(cè)，與右房頂部吻合。術(shù)時需充分游離肺總動脈和左、右肺動脈，防止術(shù)后牽拉，引起吻合口狹窄。用心包補片關(guān)閉房缺時，將左房頂部隔入右房側(cè)，保證吻合口直徑大小。2歲以內(nèi)吻合口直徑不能小于2cm，3歲以上應(yīng)為2.5～3cm。此外有在右心房與肺動脈之間安放帶瓣外管道，經(jīng)右心房切口應(yīng)用補片閉合房間隔缺損。關(guān)胸前必須檢查外導(dǎo)管是否受壓，如有壓迫，應(yīng)切除部份胸骨后板。
2．右房-右室流出道吻合適用于右心室流出道無狹窄，肺動脈瓣環(huán)和肺總動脈無狹窄或主動脈與上腔靜脈間無空隙，不適合于右房頂部與肺動脈吻合。手術(shù)方法有右房作“冂”型切口，心房壁翻向右室流出道切口，與切口下邊緣作吻合，前壁用心包補片覆蓋，形成通道。此外有右心房與右心室之間安放外導(dǎo)管，可在體外循環(huán)下作右心室切口，切除漏斗腔內(nèi)肥厚肌肉，室間隔缺損直接縫合或補片修復(fù)。經(jīng)右心房切口，用補片閉合房間隔缺損。最后用滌綸織片或Gortex外管道吻合右心房與右心室漏斗部。
3．上腔靜脈離斷，上腔靜脈遠(yuǎn)端與右肺動脈吻合，近心端與肺總動脈吻合手術(shù)時充分游離上腔靜脈和左右肺動脈，防止吻合時上腔靜脈或肺動脈扭曲引起吻合口狹窄。保留右房頂部，避免損傷竇房結(jié)動脈。
手術(shù)時應(yīng)注意：①盡可能保持右心房解剖和功能上的完整性。使之術(shù)后有效肺循環(huán)動力血泵和減少房性心律失常。②帶瓣或無瓣外導(dǎo)管口徑要足夠大，6歲左右為20mm，而較大兒童為22～25mm。導(dǎo)管在肝素化前抽血預(yù)凝，防止心跳后滲血。③放置管道位置適當(dāng)，避免胸骨壓迫管道。④術(shù)畢右心房測壓力，如超過3.3kPa（25mmHg）和右心排出量低于2L／m2，應(yīng)作上腔靜脈和右肺動脈吻合，減低右房壓力。安置臨時心臟起搏器控制心率。
手術(shù)后處理：術(shù)后心肺功能監(jiān)測，早期保持右房壓＞2.0kPa（15mmHg），如不能維持應(yīng)輸血和血漿。低心排出量綜合征時，則應(yīng)用多巴胺、異丙基腎上腺素或硝普鈉等藥物。術(shù)后早期滲血較多時，應(yīng)及時應(yīng)用新鮮血、血小板和纖維蛋白原。術(shù)后右房壓力增高，淋巴液回流受限可造成引流量增多，可用利尿藥和／或洋地黃。術(shù)后抗凝2～3個月。
術(shù)后療效和預(yù)后：分流手術(shù)：Trusle報告1947～1978年施行148例尖瓣閉鎖分流術(shù)效果，其中potts手術(shù)52例，Blalock手術(shù)46例，Glenn手術(shù)22例，Waterston手術(shù)9例和其他手術(shù)19例，6個月內(nèi)嬰兒手術(shù)死亡率47.4％，而6個月以上為13.9％。手術(shù)生存病例隨訪95例，其中44例無癥狀，48例有輕到中度癥狀，3例有嚴(yán)重活動受限。在這些手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)Glenn手術(shù)效果最好。Dick報道大組分流手術(shù)后病人能生存10～15年。Fontan手術(shù)早期死亡率為20～30％。現(xiàn)有明顯改善，手術(shù)效果滿意。早期并發(fā)癥有右心衰竭，胸腔滲液，肝臟腫大和腹水，大部份在1周后消失，仍有持續(xù)胸膜滲液。大多數(shù)術(shù)后病人紫紺消失，活動能力明顯增強。Miller報告術(shù)后病人進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，平均右心房壓力1.87～2.40kPa（14～18mmHg），動脈血氧飽和度87～92％。但此手術(shù)還存在長期后同種或異種瓣膜功能不全等動力學(xué)異常。長期右心房負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心房擴大，易發(fā)生心房性心律紊亂等問題，但大多數(shù)病例早期有滿意效果。
預(yù)防
三尖瓣閉鎖是一種復(fù)雜紫紺型先天性心血管畸形，預(yù)后極差，生存期很短，約70％病兒于出生后1年內(nèi)死亡。目前無有效的預(yù)防措施，臨床主要是診斷時要與其它紫紺型的先天性心臟病進(jìn)行鑒別，以求對患兒及時地進(jìn)行正確地治療。
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